Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии
Несмотря на значительные успехи, которые достигнуты в эпилептологии, резистентные эпилепсии составляют [!!!] примерно 30% всех форм эпилепсии, особенно у пациентов с фокальными приступами. По данным R.S. Fisher и соавт. (2005), не менее чем у 30% пациентов не удается добиться полного прекращения приступов на фоне антиэпилептической терапии (АЭТ). Частота резистентных к медикаментозной терапии случаев примерно одинакова у взрослых и детей; именно в этой группе (среди больных с резистентными формами заболевания) отмечены высокие показатели осложнений эпилепсии и смертности, а также значительное снижение качества жизни пациентов. В этих случаях сохраняется надежда на успех нейрохирургического лечения и синтез новых антиэпилептических препаратов (АЭП), а также поиск альтернативных методов, одним из которых является стимуляция блуждающего нерва, одобренная как альтернативный, дополнительный метод лечения резистентных форм эпилепсии Управлением по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) в 1997 году.
Внедрение в практику неврологии (эпилептологии) метода стимуляции блуждающего нерва (англ. vagal nerve stimulation или vagus nerve stimulation, VNS) обеспечило новый и сравнительно эффективный подход к лечению эпилепсии. Метод заключается в глубокой мозговой стимуляции за счет умеренного электрического раздражения n. vagus (блуждающего нерва) при помощи имплантируемого устройства (генератора). В целом, по данным литературы, примерно у 40 - 65 % пациентов зарегистрировано улучшение с уменьшением частоты приступов не менее чем на 50%.
Прежде всего, этот метод (VNS) показан пациентам с фармакорезистентной эпилепсией, которые не являются кандидатами для резекции эпилептогенного очага, или тем пациентам, у которых сохраняются приступы после хирургического лечения эпилепсии; в этих случаях VNS в сочетании с АЭТ является эффективным альтернативным методом контроля эпилептических приступов и улучшения качества жизни. В настоящее время [в Европе и Российской Федерации] возрастные ограничения для применения VNS сняты, и метод может применяться у пациентов любого возраста с фокальными приступами (с вторичной генерализацией или без нее) или генерализованными приступами. В то время как у взрослых пациентов метод применяется прежде всего при фокальной эпилепсии, у детей он наиболее часто используется при симптоматической генерализованной эпилепсии. По данным исследований, VNS приводит к существенному урежению или прекращению эпизодов эпилептического статуса у пациентов со склонностью к статусному течению приступов и, соответственно, к уменьшению времени пребывания этих больных в стационаре; несомненно, данные параметры играют очень важную роль и повышают качество жизни пациентов.
Обратите внимание! Противопоказания к использованию метода VNS: [1] ваготомия; [2] сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; [3] выраженные психические нарушения.
Механизм действия VNS в настоящее время недостаточно изучен. Патофизиологической основой эффекта периодической вагальной стимуляции является стимуляция вегетативных нервных путей. Существует несколько гипотез реализации противоэпилептического эффекта VNS: нейромедиаторная гипотеза (изменение уровня различных медиаторов в определенных отделах мозга на фоне VNS), изменение кровотока головного мозга и влияние на биоэлектрическую активность головного мозга.
Результаты исследований на животных показали, что VNS приводит к повышению концентрации норадреналина в гиппокампе и на уровне коры (R.W. Roosevelt и соавт., 2006). При исследовании спинномозговой жидкости пациентов на фоне VNS было выявлено значительное повышение уровня гамма-аминомасляной кислоты; менее значимыми были снижение уровней аспартата, глутамата и повышение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (E. Ben-Menachem и соавт., 1995). При проведении позитронно-эмиссионной томографии для оценки влияния VNS на мозговой кровоток у 10 пациентов (исследование проводилось в течение 20 ч после начала терапии и через 3 месяца для оценки немедленных и отсроченных эффектов VNS) в качестве отсроченных эффектов было отмечено индуцированное VNS повышение кровотока билатерально в таламусе, гипоталамусе, нижних отделах полушарий мозжечка и правой постцентральной извилине. В качестве немедленных эффектов VNS были отмечены снижение кровотока билатерально в гиппокампе, миндалевидном теле и поясной извилине и повышение кровотока билатерально в области островка. Значимых изменений кровотока в этих областях во время отсроченных исследований выявлено не было. Контроль над приступами улучшился на фоне уменьшения некоторых немедленных изменений кровотока, ассоциированных с VNS (преимущественно на уровне коры), и сохранения других индуцированных VNS изменений кровотока (преимущественно на подкорковом уровне). Авторы предполагают, что изменение синаптической активности в зонах, в которых сохраняются изменения кровотока, индуцированные VNS, может быть отражением противосудорожного эффекта VNS (T.R. Henry и соавт., 2004). Помимо хронической периодической стимуляции, может выполняться экстренная стимуляция «по запросу» - пациентом или сопровождающим лицом с помощью магнита (см. далее), который входит в систему VNS.
Хирургически процедура имплантации заключается в наложении электрода на n. vagus в области шеи между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Используется именно левый блуждающий нерв; это связано с анатомическими различиями в прохождении правого и левого блуждающих нервов на шее (правый блуждающий нерв проходит в глотку спереди от подключичной артерии, левый блуждающий нерв идет вниз между левой сонной артерией и левой подключичной артерией) и особенностями иннервации сердца (правый блуждающий нерв снабжает нервами синусно-предсердный узел, тогда как левый иннервирует предсердно-желудочковый узел). Стимуляция осуществляется с помощью электрода, который имплантируется в области левого n. vagus на шее. N. vagus содержит около 20% эфферентных волокон, которые иннервируют мышцы гортани и осуществляют парасимпатическую иннервацию внутренних органов (сердца, легких и желудочно-кишечного тракта). Примерно 80% волокон n. vagus - афферентные висцеральные и соматические волокна. Афферентные волокна блуждающего нерва проецируются в различные отделы центральной нервной системы, большая часть из них может являться зоной эпилептогенеза.
Методика проведения процедуры. Этап 1. В области передней поверхности шеи слева делается первый небольшой разрез, проводится тупой доступ к левому n. vagus, расположенному между яремной веной и сонной артерией. Затем два электрода и якорь прикрепляются к левому n. vagus. В левой подмышечной или подключичной области делается второй разрез. Проводится туннелизация: подкожное проведение кабеля электродов от места первого разреза в области шеи (от места прикрепления электродов к n. vagus) до второго разреза в области левой подмышечной или подключичной области). Электрод посредством кабеля соединяется с генератором. Этап 2. Генератор импульса устанавливается под кожей, в левой подмышечной или подключичной области. Раны ушиваются: все слои ушиваются в анатомическом порядке, с сопоставлением краев раны. Этап 3. Через 2 недели проводится программирование работы генератора с помощью программатора врача, который устанавливает генератор импульсов таким образом, чтобы он осуществлял периодическую стимуляцию 24 часа в день (например, 30 секунд «вкл» и 5 минут «выкл»). В своем кабинете врач может считывать информацию и менять параметры настройки стимуляции с помощью Компьютера, Программного обеспечения и Блока программирования. После завершения программирования работы генератора назначается индивидуальный режим посещения врача с целью оценки изменений состояния пациента. Пациенту предоставляется Магнит (созданный фирмой Cyberonics Inc.'s ), чтобы пациент мог остановить или активировать стимуляцию тогда, когда это необходимо. Магнитная стимуляция (по требованию) осуществляется как дополнение к стандартной стимуляции (подробнее в «Руководстве для пациента с медикаментозно-резистентной формой эпилепсии по использованию системы для нейростимуляции блуждающего нерва [VNS-терапии]).
В целом побочные эффекты VNS встречаются редко. Они включают осложнения хирургического вмешательства (в том числе инфицирование, парез голосовых связок и др.) и побочные эффекты, связанные со VNS. Побочные эффекты, связанные с VNS в большинстве случаев (80%) вызвано обратимой реакцией на электрическую стимуляцию. Они включают охриплость, изменение голоса, дисфагию и кашель и обычно со временем уменьшаются (через несколько часов стимуляции). Менее частые осложнения VNS включают дыхательную синусовую аритмию, которая может приводить к снижению поступления кислорода в ткани мозга, усиливая повреждение ткани мозга у пациентов с эпилепсией. При применении VNS в редких случаях может возникать апноэ сна, что особенно опасно для пациентов с обструктивными дыхательными нарушениями. Важно, что уменьшения побочных эффектов, связанных с VNS, можно добиться изменением параметров стимуляции. Также возможны осложнения, связанные с применяемым оборудованием, например, разрыв электрода (3%) и нарушение функции генератора (4%) (истощение батареи, случайное отключение питания, чрезмерно высокий или низкий импеданс и незапрограммированная электрическая стимуляция). Быстрый рост в подростковом возрасте может привести к повреждению электрода.
Однако необходимо отметить, что многочисленные данные литературы показывают, что VNS является эффективным и достаточно хорошо переносимым методом дополнительной терапии у пациентов с резистентной эпилепсией при отсутствии показаний к резекционным операциям или в тех случаях, когда хирургическое лечение недостаточно эффективно. Метод имеет долгосрочную эффективность, и эффект лечения может увеличиваться при продолжении терапии. Эффект от VNS может наступить не сразу, однако это не позволяет сделать вывод о неэффективности метода; со временем возможно постепенное улучшение на протяжении всей терапии. Несмотря на то, что лишь у немногих пациентов при имплантации системы VNS достигается полная ремиссия, у значительного числа пациентов улучшается качество жизни. Это связано с целым рядом положительных эффектов VNS, включая уменьшение частоты, тяжести, длительности приступов, уменьшение тяжести и длительности постприступных нарушений, значительное сокращение частоты или прекращение дневных приступов падений с травматизацией, значительное сокращение частоты или прекращение эпизодов эпилептического статуса у пациентов со склонностью к статусному течению приступов и, соответственно, уменьшение продолжительности стационарного лечения. Показано, что [!!!] более ранняя имплантация системы VNS у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией приводит к более высокой эффективности метода и наилучшим исходам в отношении когнитивных функций, в том числе у детей.
Подробнее о VNS-терапии в следующих источниках:
статья «Эффективность стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии (обзор литературы и описание клинического случая)» О.А. Пылаева, В.А. Чадаев, М.Ю. Бобылова, К.Ю. Мухин; ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Москва; ООО «Институт детской и взрослой неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Москва (Русский журнал детской неврологии, №2, 2019) [читать];
клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства «Стимуляция блуждающего нерва при фармако-резистентной эпилепсии» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здраво-охранения» МЗ и СР Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года, протокол № 9 [читать];
руководство «Руководство пациента с медикаментозно-резистентной формой эпилепсии по использованию системы для нейро-стимуляции блуждающего нерва (VNS-терапииTM)» Cyberonics 26-007-0200/2 [читать];
статья «Альтернативные и дополнительные методы нефармакологического лечения эпилепсии (часть 2)» В.М. Студеникин, Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, Т.В. Бушуева, В.И. Шелковский, Л.А. Пак, А.В. Горюнова, С.Ш. Турсунхужаева; ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (журнал «Эффективная фармакотерапия. Педиатрия» №5, 2012) [читать];
статья «Опыт использования стимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии» Л.В. Липатова, Т.А. Скоромец, С.А. Громов, С.Д. Табулина, А.В. Второв, М.М. Бондарева, А.Г. Нарышкин, И.В. Галанин, С.А. Коровина, Н.А. Сивакова, Ю.Е. Мироненко; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014, спецвыпуск 1) [читать];
статья «Негенетические экспериментальные модели эпилепсии in vivo и стимуляция блуждающего нерва» Малышев С.М., Алексеева Т.М., Хачатрян В.А., Галагудза М.М.; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Трансляционная медицина» №3, 2018) [читать]
читайте также пост: Методы лечения эпилепсии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]