Гендер- без поллитры не разберешься
Я решила выложить здесь свою статью про гендер. Она изначально была написана для фейсбучного сообщества любителей науки, но пусть она и тут полежит в открытом доступе. Это у меня не мания величия, я преследую более практичные цели :) Здесь первые три части. Четвертая часть- по ссылке
https://misterspok.livejournal.com/107657.html
Итак, гендер- без поллитры не разберешься!
Часть 1, общеобразовательная
Когда я впервые начала читать литературу на эту тему, у меня поднялась температура от такого обилия терминологии, сам черт ногу сломит :) Поэтому давайте сегодня просто постараемся разобраться что к чему, а если народ заинтересуется- будем продолжать поподробнее.
Итак, когда мы упоминаем биологический пол, мы имеем в виду набор физических признаков (например, внешние половые органы), на основании которых новорожденый ребенок причисляется к мужскому или женскому полу (на английском- assigned seх at birth). Однако, на одной анатомии дело не останавливается, и в довесок к установленому полу от ребенка автоматически ожидается соответствие тем ролям и поводению, которые в данном обществе принято ассоциировать с определенным полом. Отсюда имеем термин номер 2- установленая с рождения половая идентификация, социальный пол (assigned gender), гендер (1).
И тут начинается все самое интересное. Несмотря на то, что половая идентификация присваивается обществом ребенку с его рождения, истинный гендер неизвестен до тех пор, пока ребенок не достигает определенного уровня психологического развития. Грубо говоря, годовалый малыш еще не осознает, что он, скажем, мальчик. Eсли такой малыш подрастет, и его половая самоидентификация соответствует его биологическому полу, перед нами цисгендер. А вот если не соответствует- такого человека мы обзовем гендерно-неконформным (gender nonconforming). Это- очень широкое определение, которое включает в себя весь спектр возможных гендерных идетификаций. Самое распространенное и известное среди них- трансгендер, человек, чье половое самоопределение противоположно его установленому биологическому полу (2).
Кстати, Когда мы говорим про гендер, тут главное не путать два совершенно разных понятия: половое самоопределение и половую ориентацию! Т.е. к кому человек испытывает половое влечение никаким боком не связано с его гендерной идентификацией. Трансгендер может быть точно так же гетеро- или гомосексуален, как и цисгендер.
Ну, казалось бы, все логично и вполне обьяснимо. Тогда почему проблема гендера всегда выливается в холивар? Дело в том, что в западном обществе принята бинарная гендерная система. То есть, рассматриваются всего 2 категории- М и Ж, третьего не дано. Почему в западном? Потому что существует достаточно много обществ, которые признают более чем две гендерные категории и не исключают того, что приписаный при рождении пол и гендер могут быть не связаны между собой. Так, например, у полинезийцев Самоа есть признаный и уважаемый третий гендер, фа’афафины. У североамериканских индейцев есть люди, которые называют себя Two-spirit , a у этнической группы Буги в Индонезии так вообще 5 гендеров (3, 4)!
Принято считать, что гендерная самоидентификация формируется у ребенка примерно к 3 годам, и изменить ее после этого уже практически невозможно. Именно в этот период у ребенка-трансгендера, особенно живущего в социуме с очень строгими гендерными стереотипами, могут начать появляться первые симптомы гендерной дисфории (ГД, gender dysphoria) (2).
ГД- это, грубо говоря, стрессовое состояние, вызванное тем что половая самоидентификация идет в разрез с биологическим полом. Как результат- у подростков-трансгендеров в 2-3 раза больший риск депрессий, суицида и попыток нанести себе какие-нибудь увечья (резать руки и т.д.). Очень важно понимать, что все это происходит в основном из-за неприятия таких подростков обществом. Родительская поддержка снижает процент попыток суицида у таких детей на 93% (!!!) (5).
В следующий раз можно будет поговорить о возможных факторах, влияющих на гендерную идентификацию, о том, как медицина может помочь человеку соответствовать своему истинному полу :)
Список литературы к этой части:
Vance SR Jr, Ehrensaft D, Rosenthal SM. Psychological and medical care of gender nonconforming youth. Pediatrics 2014;134:1184-92.
2. Rosenthal SM. Transgender youth: current concepts. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(4):185-192. doi:10.6065/apem.2016.21.4.185.
3. Vasey, P., & Bartlett, N. What can the Samoan ‘fa’afafine’ teach us about the western concept of gender identity disorder in childhood? // Perspectives in Biology and Medicine. - 2007. - № 50. - С. 481-490
4. Davies, S.G. Challenging gender norms: Five genders among the Bugis in Indonesia (Case Studies in Cultural Anthropology). - Belmont, CA: Wadsworth, 2007.
5. Travers R, Bauer G, Pyne J, Bradley K, for the Trans PULSE Project; Gale L, et al: Impacts of strong parental support for trans youth: a report prepared for Children’S Aid Society of Toronto and Delisle Youth Services. Trans Pulse 2012 Oct 2.
Часть вторая, биологическая.
Итак, в прошлый раз мы с вами немного разобрались с терминологией. А сейчас давайте поговорим о биологии, а конкретнее, именно о биологических факторах, которые могут повлиять на гендерное самоопределение.
Вообще, причины гендерной дисфории (ГД) ученых интересовали уже давно. Но большинство исследований фокусируется на случаях interseх. Помните, в комментариях к моей первой статье несколько человек дали ссылку на чудесный текст, который рассказывал почему у птичек, рыбок и людей одни хромосомы пол не определяют? Все примеры приведенные там- это и есть интерсекс, состояние при котором, грубо говоря, по половым характеристикам невозможно точно определить половую пренадлежность человека. Чтобы было понятнее, возьмем навскидку одно из таких состояний, AIS (Androgen insensitivity syndrome) (1). Есть новорожденный с мужским набором хромосом ХY, но в довесок-с мутацией, которая нейтрализует рецептор тестостерона. Т.е. тестостерон есть, но организм его не может использовать. Такой ребенок по внешним половым характеристикам родителями и врачами считается девочкой. И подобных (приводящих к интерсексу) состояний существует больше 30! Но я вас сразу предупреждаю, что не буду фокусироваться именно на интерсексе, и вот по какой причине. За интерсексов в раннем детстве родители и врачи решают, какого пола они будут. Так как это обычно происходит банально на основании того, какие внешние половые органы, и никто не дожидается того момента, когда ребенок выскажет свои гендерные предпочтения, неудивительно, что с возрастом у такого ребенка есть гораздо больший шанс заполучить гендерную дисфорию. Процент случаев ГД среди интерсексов достигает 5.2-11.6% (сравните с 0.6% среди "обычных" людей)(2) ! Ho интерсекс не является аналогом трансгендерa- это очень важно понять! В отличие от интерсексов, трансгендеры не рождаются с атипичными половыми характеристиками. Какие биологическиe факторы приводят к ГД именно у такого человека? И тут у нас наступает затык, как говорится, по техническим причинам, потому что, в отличие от интерсексов, биологией ГД у трансгендеров мало кто занимался до последнего времени.
То, что генетическая компонента ГД есть однозначно, показывают исследования близнецов. В паре однояйцевых близнецов, если один близнец-трансгендер , то в 22-33% случаев и второй близнец-трансгендер (3, 4). При этом, у двуяйцевых близнецов такой корреляции не наблюдается (меньше 3%)! Не нужно обьяснять, что во всех случаях дети росли в одной семье, с одними и теми же родителями, и получали одинаковое воспитание, т.е генетика играет очень существенную роль в гендерной идентификации.
Но вот определить, какие гены ответственны за ГД пока не удается. Есть всего несколько исследований на эту тему. В одном была найдена связь между количеством повторов в белке рецептора тестостерона и ГД у транс-женщин (т.е. рожденных с мужскими гениталиями). Чем больше повторов, тем хуже такой рецептор связывается с тестостероном, и тем менее эффективен в результате сам тестостерон. У транс-женщин вероятность такого длинного рецептора была гораздо выше, чем у контрольной группы цис-мужчин (5).
Другое исследование показало, что у транс-мужчин (рожденных с женскими гениталиями) чаще, чем у контрольной группы цис-женщин встречается определенный вариант гена CYP17 (то, что в генетике называют не мутацией, а полиморфизмом, так как такой вариант не связан с изменением функции гена). CYP17 кодирует фермент, который принимает участие в синтезе половых гормонов. Более того, частота этого варианта разная у мужчин и у женщин. Так вот, у транс-мужчин эта частота была такой же как у контрольной группы цис-мужчин, а не цис-женщин! (6).
Вы еще со мной? Терпите, кому сейчас легко?! :)
Генетика пока ничего внятного сказать на тему биологии ГД не может, но зато нейробиология не подкачала! Первые исследования на тему гендерного различия в строении мозга появились аж 20 лет назад . Определенные части мозга, в том числе bed nucleus of the stria terminalis, BST, как выяснилось, сексуально-диморфичны, или, в переводе на нормальный язык, неодинаковы у мужчин и у женщин (7). Так, у женщин BST по размеру и колличеству нейронов больше, чем у мужчин. Исследования этой части мозга у трансгендеров показала, что у транс-женщин структура BST соответствовала женскому типу! (8) Исследования сексуально-диморфичных областей белого вещества с помощю MRI тоже показали, что у трансгендеров структура этих областей мозга была ближе к их гендеру, а не биологическому полу (как-то коряво получилось...) (9).
Если подвести итог, все эти исследования свидетельствуют о том, что гендер- это не просто некое психологическое явление, а совокупность биологических (генетических, гормональных и т.д) и социальных факторов.
Думаю, на этом я закончу данную часть. А в следующий раз я хочу рассказать о том, какими методами современная медицина пытается помочь трансгендерам.
Список литературы к этой части:
1.Hughes IA, Deeb A (December 2006). "Androgen resistance". Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 20 (4): 577-98
2. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and
genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. J
Clin Endocrinol Metab. 2003 Mar;88(3):1102-6
3. Green R. Family cooccurrence of "gender dysphoria": ten sibling or
parent-child pairs. Arch Sex Behav. 2000 Oct;29(5):499-507
4. Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder
in a child and adolescent twin sample. Behav Genet. 2002 Jul;32(4):251-7
5. Hare, L; Bernard, P; Sanchez, F; Baird, P; Vilain, E; Kennedy, T; Harley, V (2009). "Androgen Receptor Repeat Length Polymorphism Associated with Male-to-Female Transsexualism" (PDF). Biological Psychiatry. 65 (1): 93-6
6. Bentz, E; Hefler, L; Kaufmann, U; Huber, J; Kolbus, A; Tempfer, C (2008). "A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism". Fertility and Sterility. 90 (1): 56-9
7. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain
and its relation to transsexuality. Nature. 1995 Nov 2;378(6552):68-70. PubMed
PMID: 7477289.
8. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female
transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol
Metab. 2000 May;85(5):2034-41. PubMed PMID: 10843193.
9. Rametti G, Carrillo B, Gómez-Gil E, Junque C, Segovia S, Gomez Á, Guillamon A.
White matter microstructure in female to male transsexuals before cross-sex
hormonal treatment. A diffusion tensor imaging study. J Psychiatr Res. 2011
Feb;45(2):199-204
Часть третья, медицинская
Я думаю, это будет последней частью моего гендерного обзора.
Сегодня мы поговорим о том, как именно современная медицина может помочь трансгендерам. Хочу подчеркнуть, что далеко не у всех трансгендеров есть ГД (стресс, вызванный самим фактом несоответствия своей гендерной идентичности приписанному полу), и далеко не все они хотят какого-либо медицинского вмешательства.
Я честно постараюсь быть предельно обьективной и непредвзятой :) Также, я буду в основном писать о детях и подростках с ГД. Именно они наиболее уязвимы, так как не могут принимать медицинские решения сами, без родителей.
Из некоторых комментариев к предыдущим двум частям мне стало ясно, что у многих довольно смутные представления о том, что именно происходит с детьми/подростками-транс, когда они обращаются за помощью.
Итак, сначала вкратце. Есть 2 основных терапевтических подхода к людям с ГД (гендерной дисфорией). Первый подход- репаративный, т.е. пытающийся исправить "неправильную" гендерную идентификацию и привести ее в соответствие с биологическим полом. Второй подход- affirming, т.е. подтверждающий, он как раз включает в себя гормональные и хирургические методы коррекции пола (1).
Теперь немного подробнее о каждой из этих методик.
Главной целью репаративного подхода к "лечению" отклонений от стандартной сексуальной ориентации и гендерной идентификации является перепрограмирование с помощью разнообразных психологических методик. B семидесятых годах метод относительно широко применялся для "лечения гомосексуализма и прочих половых извращений". Так, довольно радикальный метод поведенческой модификации включал в себя электрошок и препараты, вызывающие рвоту, чтобы подкрепить отрицательную реакцию на гомоэротические стимулы (что мне очень напоминает фильм "Механический апельсин"). Электрошок прекращался после показа правильной порнографии, таким образом, типа, закрепляя традиционную ориентацию (2).
Менее жесткие методы репаративного подхода включают в себя, в основном, психоанализ и групповые занятия. Именно этот подход много раз озвучивался в комментариях к моей первой статье как альтернатива "бах и тестостерону" :) К "мягким" модификациям метода репаративной терапии относится и запрет на поведение, не соответствующее биологическому гендеру. То есть, по совету ведущего врача, родители активно не поощряют у ребенка с ГД поведение, которое не соответствует гендерным нормам общества (например, желание носить определенную одежду, играть в определенные игрушки). Исследования результатов репаративной терапии показали, что этот метод приводит к очень серьёзным последствиям для ребенка (стресс, социальная изоляция, усиление чувства стыда и попыткам суицида. [3-5]. Одним из практикующих (до очень недавнего времени) такой метод врачей был и др. Кеннет Цукер из Торонто, очень известный специалист в области гендерной дисфории. Могу сказать, что с 2015 года его клиника в Centre for Addiction and Mental Health закрылась, а сам центр принес свои извинения пациентам и их родителям за тот вред, который был им нанесен за годы работы клиники. Тему репаративной терапии я не не планирую развивать подробнее, но если понадобится, неэффективность всех ее индивидуальных направлений могу желающим подкрепить ссылками. Данный метод был официально признан ненаучным, неэффективным и вредоносным, и запрещен к применению во многих странах.
На данный момент, принятым методом терапии ГД является affirming therapy. Этот подход основан на результатах клинических и медицинских исследований, пришедших к выводу, что медицинские процедуры по коррекции пола не относятся к категории косметических, а являются медицинской необходимостью (1,6,7,8). При таком подходе, врачи не фокусируются на каких-то конкретных ярлыках (трансгендер и т.д.), а просто признают за человеком право на гендерное самоопределение. В Канаде (и, насколько я знаю, в Северной Америке вообще) следуют голландскому протоколу, который был принят в 2009 году (9)
Итак, давайте рассмотрим типовую ситуацию. Скажем, есть у нас семилетний ребенок, который настаивает на том, что его тело не соответствует его гендеру (скажет он это, конечно, не такими заумными выражениями, но мы же в научном сообществе :) ) Если ребенку повезет, родители воспримут его слова серьёзно, а не спишут на детскую дурь/влияние телевизора-интернета/ гей-парада в центре города, найдут врача-специалиста по ГД и придут с ребенком на консультацию. Тогда начинается первый этап терапии, обратимый. На этом первом этапе все будет зависить от серьезности ГД у ребенка, и каждая ситуация рассматривается индивидуально, это очень важно понять. Единственное, что требуется от родителей (и от врачей)- это следить за ситуацией и слушать ребенка. Например, дети с сильной ГД могут очень настаивать на том, чтобы в глазах других соответствовать своему истинному гендеру (так наз. social transitioning). Проще говоря, ребенку не только важно носить соответствующую одежду, сделать определенную стрижку, но и очень важно, чтобы в школе, например, к нему обращались правильно ("он" или "она"). Такие шаги позволяют свести на нет многие проявления сильного стресса, связанного с ГД.
Никакое гормональное лечение для ребенка не будет рассматриваться до начала полового созревания.
Начало пубертата у детей-трансгендеров обычно связано с ухудшением ГД, и как следствие- появлением целой кучи дополнительных симптомов (депрессия, тревожность, суицидные мысли и попытки). Именно на этом этапе подросткам с подтвержденной ГД могут начать гормональную терапию, которая заключается в торможении полового созревания, обычно с помощью специальных препаратов, блокаторов, подавляющих выработку половых гормонов (1). Обратите внимание, что это по-прежнему у нас в разделе полностью обратимых процедур! Отмена блокаторов тут же приведет к возабновлению полового созревания с того этапа, на котором остановились.
Такая терапия выполняет несколько функций. Во-первых, она физически устраняет очень серьёзный источник перманентного стресса у ребенка. Для ребенка с сильной ГД появление вторичных половых признаков является очень сильным ударом :( Ребенок-трансгендер воспринимает свою растущую грудь как опухоль, может запереться и не выходить из комнаты во время месячных, отказывается раздеваться и смотреть на себя в зеркало, потому что вид собственного тела вызывает у него желание, скажем, отрезать член, потому что ему не место на женском теле).
Во-вторых, приостановка полового созревания позволяет предотвратить необратимые изменения в организме подростка. Грудь, ломка и изменение голоса, адамово яблоко, рост волос на лице, изменение черт лица по мужскому или женскому типу- все это остается навсегда и не может быть изменено ничем, кроме хирургических и косметических процедур. Временное сдерживание пубертата блокерами позволяет избежать гораздо более серьёзных врачебных вмешательств в будущем. Это особенно важно, ИМХО, для банальной безопасности трансгендера. Транс-женщины часто наиболее уязвимы именно из-за того, что со своим голосом и чертами лица предтавляют из себя легкую мишень и для вербальной агрессии и для физической расправы :(
Ну и самое главное, блокеры дают ребенку и его родителям время подумать, взвесить все без боязни "упустить время" и без стресса, связанного с конфликтом между ГД и половым созреванием. Подросток может после нескольких месяцев блокеров решить, что он комфортно будет чувствовать себя в своем биологическом гендере и остановить терапию. Либо решить, что он не хочет изменять свое тело и останется гендерно-неконформным, но при этом без гормонов (Это все вполне реальные случаи, case studies).
Этот этап так же позвояет многим сомневающимся родителям убедиться в серьезности намерений своих детей. Один хорошо знакомый мне подросток 15 лет идет на ежемесячную иньекцию блокера как на плаху, крепко держит мамочку за руку во время укола, хромает три дня (укол весьма болезнен), но при этом просто молится на свой Люпрон и напоминает про дату, чтобы мать не дай бог не забыла :)
Если подросток (при поддержке врачей-эндокринологов, психиатров и социальных работников) решает продолжить коррекционную терапию, следующим этапом для него будет кросс-гормональная терапия. Этот этап называется полу-обратимым, так как некоторые изменения будут обратимыми (например, распределение жировой ткани), а некоторые- нет (голос, грудь). Тут все просто, тестостерон для транс-мужчин, эстроген для транс-женщин. Обычный возрат начала кросс-гормональной терапии в Северной Америке 16 лет, но врачи вместе с ребенком и родителями могут принять решение начать раньше, если ГД слишком явно выражена и очень мешает нормальной жизни подростка. В таком случае польза от терапии перевесит опасения перед ее потенциальным необратимым эффектом (1).
Третий, необратимый этап коррекционной терапии влючает в себя хирургическое вмешательство (мастектомия, пластика половых органов, пластика трахеи). Для несовершеннолетних подростков (В основном, речь идет о мастектомии у транс-мальчиков) этот этап, естественно, возможен с согласия ведущего врача и родителей. Но мне кажется, вы и так понимаете, что мы уже не говорим о том, что "это просто фаза развития и ребенок перерастет". Опять же, важно понимать, что на это идут далеко не все трансгендеры c ГД . Некоторые по личным и идеалогическом причинам отказываются от каких-либо хирургических процедур.
А вот четвертый этап- жизнь в нормальном обществе, которое следует принципу "живи сам и дай жить другому" зависит уже только от нас всех :)
На этом я заканчиваю свой тяжкий гендерный труд. Спасибо, что побудили меня за него взяться :)
Список литературы к этой части:
1: Olson J, Forbes C, Belzer M. Management of the transgender adolescent. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2011 Feb;165(2):171-6
2: Feldman MP, MacCulloch MJ, MacCulloch ML. The aversion therapy treatment of a
heterogeneous group of five cases of sexual deviation. Acta Psychiatr Scand.
1968;44(2):113-23
3: Langer S. J., Martin J. I. How dresses can make you mentally ill: Examining gender identity disorder in children (англ.) // Child and Adolescent Social Work Journal. - 2004. - Vol. 21, no. 1. - P. 5-23.
4: Egan, S., and Perry, D. Gender identity: a multidimensional analysis with implications for psychosocial adjustment (англ.) // Developmental Psychology. - 2001. - Vol. 37, no. 4. - P. 451-463.
5: Yunger, Jennifer L.; Carver, Priscilla R.; Perry, David G. Does Gender Identity Influence Children's Psychological Well-Being? (англ.) // Developmental Psychology. - 2004. - No. 40(4). - P. 572-582
6: De Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA. Clinical management
of gender dysphoria in adolescents. Int J Transgenderism. 2007;9(3):83-94.
7: Holman CW, Goldberg J. Ethical, legal, and psychosocial issues in care of transgender
adolescents. Int J Transgenderism. 2006;9(3/4):95-110.
8: Rosenthal SM. Transgender youth: current concepts. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(4):185-192. doi:10.6065/apem.2016.21.4.185.
9: Delemarre-van de Waal HA, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender
identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology
aspects. Eur J Endocrinol. 2006;155(suppl 1):S131-S137
10: Drummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M, Zucker KJ. A follow-up study of
girls with gender identity disorder. Dev Psychol. 2008;44(1):34-45
11: Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric
children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(12):1413-1423
12: De Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA. Clinical management
of gender dysphoria in adolescents. Int J Transgenderism. 2007;9(3):83-94
https://misterspok.livejournal.com/107657.html
Итак, гендер- без поллитры не разберешься!
Часть 1, общеобразовательная
Когда я впервые начала читать литературу на эту тему, у меня поднялась температура от такого обилия терминологии, сам черт ногу сломит :) Поэтому давайте сегодня просто постараемся разобраться что к чему, а если народ заинтересуется- будем продолжать поподробнее.
Итак, когда мы упоминаем биологический пол, мы имеем в виду набор физических признаков (например, внешние половые органы), на основании которых новорожденый ребенок причисляется к мужскому или женскому полу (на английском- assigned seх at birth). Однако, на одной анатомии дело не останавливается, и в довесок к установленому полу от ребенка автоматически ожидается соответствие тем ролям и поводению, которые в данном обществе принято ассоциировать с определенным полом. Отсюда имеем термин номер 2- установленая с рождения половая идентификация, социальный пол (assigned gender), гендер (1).
И тут начинается все самое интересное. Несмотря на то, что половая идентификация присваивается обществом ребенку с его рождения, истинный гендер неизвестен до тех пор, пока ребенок не достигает определенного уровня психологического развития. Грубо говоря, годовалый малыш еще не осознает, что он, скажем, мальчик. Eсли такой малыш подрастет, и его половая самоидентификация соответствует его биологическому полу, перед нами цисгендер. А вот если не соответствует- такого человека мы обзовем гендерно-неконформным (gender nonconforming). Это- очень широкое определение, которое включает в себя весь спектр возможных гендерных идетификаций. Самое распространенное и известное среди них- трансгендер, человек, чье половое самоопределение противоположно его установленому биологическому полу (2).
Кстати, Когда мы говорим про гендер, тут главное не путать два совершенно разных понятия: половое самоопределение и половую ориентацию! Т.е. к кому человек испытывает половое влечение никаким боком не связано с его гендерной идентификацией. Трансгендер может быть точно так же гетеро- или гомосексуален, как и цисгендер.
Ну, казалось бы, все логично и вполне обьяснимо. Тогда почему проблема гендера всегда выливается в холивар? Дело в том, что в западном обществе принята бинарная гендерная система. То есть, рассматриваются всего 2 категории- М и Ж, третьего не дано. Почему в западном? Потому что существует достаточно много обществ, которые признают более чем две гендерные категории и не исключают того, что приписаный при рождении пол и гендер могут быть не связаны между собой. Так, например, у полинезийцев Самоа есть признаный и уважаемый третий гендер, фа’афафины. У североамериканских индейцев есть люди, которые называют себя Two-spirit , a у этнической группы Буги в Индонезии так вообще 5 гендеров (3, 4)!
Принято считать, что гендерная самоидентификация формируется у ребенка примерно к 3 годам, и изменить ее после этого уже практически невозможно. Именно в этот период у ребенка-трансгендера, особенно живущего в социуме с очень строгими гендерными стереотипами, могут начать появляться первые симптомы гендерной дисфории (ГД, gender dysphoria) (2).
ГД- это, грубо говоря, стрессовое состояние, вызванное тем что половая самоидентификация идет в разрез с биологическим полом. Как результат- у подростков-трансгендеров в 2-3 раза больший риск депрессий, суицида и попыток нанести себе какие-нибудь увечья (резать руки и т.д.). Очень важно понимать, что все это происходит в основном из-за неприятия таких подростков обществом. Родительская поддержка снижает процент попыток суицида у таких детей на 93% (!!!) (5).
В следующий раз можно будет поговорить о возможных факторах, влияющих на гендерную идентификацию, о том, как медицина может помочь человеку соответствовать своему истинному полу :)
Список литературы к этой части:
Vance SR Jr, Ehrensaft D, Rosenthal SM. Psychological and medical care of gender nonconforming youth. Pediatrics 2014;134:1184-92.
2. Rosenthal SM. Transgender youth: current concepts. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(4):185-192. doi:10.6065/apem.2016.21.4.185.
3. Vasey, P., & Bartlett, N. What can the Samoan ‘fa’afafine’ teach us about the western concept of gender identity disorder in childhood? // Perspectives in Biology and Medicine. - 2007. - № 50. - С. 481-490
4. Davies, S.G. Challenging gender norms: Five genders among the Bugis in Indonesia (Case Studies in Cultural Anthropology). - Belmont, CA: Wadsworth, 2007.
5. Travers R, Bauer G, Pyne J, Bradley K, for the Trans PULSE Project; Gale L, et al: Impacts of strong parental support for trans youth: a report prepared for Children’S Aid Society of Toronto and Delisle Youth Services. Trans Pulse 2012 Oct 2.
Часть вторая, биологическая.
Итак, в прошлый раз мы с вами немного разобрались с терминологией. А сейчас давайте поговорим о биологии, а конкретнее, именно о биологических факторах, которые могут повлиять на гендерное самоопределение.
Вообще, причины гендерной дисфории (ГД) ученых интересовали уже давно. Но большинство исследований фокусируется на случаях interseх. Помните, в комментариях к моей первой статье несколько человек дали ссылку на чудесный текст, который рассказывал почему у птичек, рыбок и людей одни хромосомы пол не определяют? Все примеры приведенные там- это и есть интерсекс, состояние при котором, грубо говоря, по половым характеристикам невозможно точно определить половую пренадлежность человека. Чтобы было понятнее, возьмем навскидку одно из таких состояний, AIS (Androgen insensitivity syndrome) (1). Есть новорожденный с мужским набором хромосом ХY, но в довесок-с мутацией, которая нейтрализует рецептор тестостерона. Т.е. тестостерон есть, но организм его не может использовать. Такой ребенок по внешним половым характеристикам родителями и врачами считается девочкой. И подобных (приводящих к интерсексу) состояний существует больше 30! Но я вас сразу предупреждаю, что не буду фокусироваться именно на интерсексе, и вот по какой причине. За интерсексов в раннем детстве родители и врачи решают, какого пола они будут. Так как это обычно происходит банально на основании того, какие внешние половые органы, и никто не дожидается того момента, когда ребенок выскажет свои гендерные предпочтения, неудивительно, что с возрастом у такого ребенка есть гораздо больший шанс заполучить гендерную дисфорию. Процент случаев ГД среди интерсексов достигает 5.2-11.6% (сравните с 0.6% среди "обычных" людей)(2) ! Ho интерсекс не является аналогом трансгендерa- это очень важно понять! В отличие от интерсексов, трансгендеры не рождаются с атипичными половыми характеристиками. Какие биологическиe факторы приводят к ГД именно у такого человека? И тут у нас наступает затык, как говорится, по техническим причинам, потому что, в отличие от интерсексов, биологией ГД у трансгендеров мало кто занимался до последнего времени.
То, что генетическая компонента ГД есть однозначно, показывают исследования близнецов. В паре однояйцевых близнецов, если один близнец-трансгендер , то в 22-33% случаев и второй близнец-трансгендер (3, 4). При этом, у двуяйцевых близнецов такой корреляции не наблюдается (меньше 3%)! Не нужно обьяснять, что во всех случаях дети росли в одной семье, с одними и теми же родителями, и получали одинаковое воспитание, т.е генетика играет очень существенную роль в гендерной идентификации.
Но вот определить, какие гены ответственны за ГД пока не удается. Есть всего несколько исследований на эту тему. В одном была найдена связь между количеством повторов в белке рецептора тестостерона и ГД у транс-женщин (т.е. рожденных с мужскими гениталиями). Чем больше повторов, тем хуже такой рецептор связывается с тестостероном, и тем менее эффективен в результате сам тестостерон. У транс-женщин вероятность такого длинного рецептора была гораздо выше, чем у контрольной группы цис-мужчин (5).
Другое исследование показало, что у транс-мужчин (рожденных с женскими гениталиями) чаще, чем у контрольной группы цис-женщин встречается определенный вариант гена CYP17 (то, что в генетике называют не мутацией, а полиморфизмом, так как такой вариант не связан с изменением функции гена). CYP17 кодирует фермент, который принимает участие в синтезе половых гормонов. Более того, частота этого варианта разная у мужчин и у женщин. Так вот, у транс-мужчин эта частота была такой же как у контрольной группы цис-мужчин, а не цис-женщин! (6).
Вы еще со мной? Терпите, кому сейчас легко?! :)
Генетика пока ничего внятного сказать на тему биологии ГД не может, но зато нейробиология не подкачала! Первые исследования на тему гендерного различия в строении мозга появились аж 20 лет назад . Определенные части мозга, в том числе bed nucleus of the stria terminalis, BST, как выяснилось, сексуально-диморфичны, или, в переводе на нормальный язык, неодинаковы у мужчин и у женщин (7). Так, у женщин BST по размеру и колличеству нейронов больше, чем у мужчин. Исследования этой части мозга у трансгендеров показала, что у транс-женщин структура BST соответствовала женскому типу! (8) Исследования сексуально-диморфичных областей белого вещества с помощю MRI тоже показали, что у трансгендеров структура этих областей мозга была ближе к их гендеру, а не биологическому полу (как-то коряво получилось...) (9).
Если подвести итог, все эти исследования свидетельствуют о том, что гендер- это не просто некое психологическое явление, а совокупность биологических (генетических, гормональных и т.д) и социальных факторов.
Думаю, на этом я закончу данную часть. А в следующий раз я хочу рассказать о том, какими методами современная медицина пытается помочь трансгендерам.
Список литературы к этой части:
1.Hughes IA, Deeb A (December 2006). "Androgen resistance". Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 20 (4): 577-98
2. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and
genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. J
Clin Endocrinol Metab. 2003 Mar;88(3):1102-6
3. Green R. Family cooccurrence of "gender dysphoria": ten sibling or
parent-child pairs. Arch Sex Behav. 2000 Oct;29(5):499-507
4. Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder
in a child and adolescent twin sample. Behav Genet. 2002 Jul;32(4):251-7
5. Hare, L; Bernard, P; Sanchez, F; Baird, P; Vilain, E; Kennedy, T; Harley, V (2009). "Androgen Receptor Repeat Length Polymorphism Associated with Male-to-Female Transsexualism" (PDF). Biological Psychiatry. 65 (1): 93-6
6. Bentz, E; Hefler, L; Kaufmann, U; Huber, J; Kolbus, A; Tempfer, C (2008). "A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism". Fertility and Sterility. 90 (1): 56-9
7. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain
and its relation to transsexuality. Nature. 1995 Nov 2;378(6552):68-70. PubMed
PMID: 7477289.
8. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female
transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol
Metab. 2000 May;85(5):2034-41. PubMed PMID: 10843193.
9. Rametti G, Carrillo B, Gómez-Gil E, Junque C, Segovia S, Gomez Á, Guillamon A.
White matter microstructure in female to male transsexuals before cross-sex
hormonal treatment. A diffusion tensor imaging study. J Psychiatr Res. 2011
Feb;45(2):199-204
Часть третья, медицинская
Я думаю, это будет последней частью моего гендерного обзора.
Сегодня мы поговорим о том, как именно современная медицина может помочь трансгендерам. Хочу подчеркнуть, что далеко не у всех трансгендеров есть ГД (стресс, вызванный самим фактом несоответствия своей гендерной идентичности приписанному полу), и далеко не все они хотят какого-либо медицинского вмешательства.
Я честно постараюсь быть предельно обьективной и непредвзятой :) Также, я буду в основном писать о детях и подростках с ГД. Именно они наиболее уязвимы, так как не могут принимать медицинские решения сами, без родителей.
Из некоторых комментариев к предыдущим двум частям мне стало ясно, что у многих довольно смутные представления о том, что именно происходит с детьми/подростками-транс, когда они обращаются за помощью.
Итак, сначала вкратце. Есть 2 основных терапевтических подхода к людям с ГД (гендерной дисфорией). Первый подход- репаративный, т.е. пытающийся исправить "неправильную" гендерную идентификацию и привести ее в соответствие с биологическим полом. Второй подход- affirming, т.е. подтверждающий, он как раз включает в себя гормональные и хирургические методы коррекции пола (1).
Теперь немного подробнее о каждой из этих методик.
Главной целью репаративного подхода к "лечению" отклонений от стандартной сексуальной ориентации и гендерной идентификации является перепрограмирование с помощью разнообразных психологических методик. B семидесятых годах метод относительно широко применялся для "лечения гомосексуализма и прочих половых извращений". Так, довольно радикальный метод поведенческой модификации включал в себя электрошок и препараты, вызывающие рвоту, чтобы подкрепить отрицательную реакцию на гомоэротические стимулы (что мне очень напоминает фильм "Механический апельсин"). Электрошок прекращался после показа правильной порнографии, таким образом, типа, закрепляя традиционную ориентацию (2).
Менее жесткие методы репаративного подхода включают в себя, в основном, психоанализ и групповые занятия. Именно этот подход много раз озвучивался в комментариях к моей первой статье как альтернатива "бах и тестостерону" :) К "мягким" модификациям метода репаративной терапии относится и запрет на поведение, не соответствующее биологическому гендеру. То есть, по совету ведущего врача, родители активно не поощряют у ребенка с ГД поведение, которое не соответствует гендерным нормам общества (например, желание носить определенную одежду, играть в определенные игрушки). Исследования результатов репаративной терапии показали, что этот метод приводит к очень серьёзным последствиям для ребенка (стресс, социальная изоляция, усиление чувства стыда и попыткам суицида. [3-5]. Одним из практикующих (до очень недавнего времени) такой метод врачей был и др. Кеннет Цукер из Торонто, очень известный специалист в области гендерной дисфории. Могу сказать, что с 2015 года его клиника в Centre for Addiction and Mental Health закрылась, а сам центр принес свои извинения пациентам и их родителям за тот вред, который был им нанесен за годы работы клиники. Тему репаративной терапии я не не планирую развивать подробнее, но если понадобится, неэффективность всех ее индивидуальных направлений могу желающим подкрепить ссылками. Данный метод был официально признан ненаучным, неэффективным и вредоносным, и запрещен к применению во многих странах.
На данный момент, принятым методом терапии ГД является affirming therapy. Этот подход основан на результатах клинических и медицинских исследований, пришедших к выводу, что медицинские процедуры по коррекции пола не относятся к категории косметических, а являются медицинской необходимостью (1,6,7,8). При таком подходе, врачи не фокусируются на каких-то конкретных ярлыках (трансгендер и т.д.), а просто признают за человеком право на гендерное самоопределение. В Канаде (и, насколько я знаю, в Северной Америке вообще) следуют голландскому протоколу, который был принят в 2009 году (9)
Итак, давайте рассмотрим типовую ситуацию. Скажем, есть у нас семилетний ребенок, который настаивает на том, что его тело не соответствует его гендеру (скажет он это, конечно, не такими заумными выражениями, но мы же в научном сообществе :) ) Если ребенку повезет, родители воспримут его слова серьёзно, а не спишут на детскую дурь/влияние телевизора-интернета/ гей-парада в центре города, найдут врача-специалиста по ГД и придут с ребенком на консультацию. Тогда начинается первый этап терапии, обратимый. На этом первом этапе все будет зависить от серьезности ГД у ребенка, и каждая ситуация рассматривается индивидуально, это очень важно понять. Единственное, что требуется от родителей (и от врачей)- это следить за ситуацией и слушать ребенка. Например, дети с сильной ГД могут очень настаивать на том, чтобы в глазах других соответствовать своему истинному гендеру (так наз. social transitioning). Проще говоря, ребенку не только важно носить соответствующую одежду, сделать определенную стрижку, но и очень важно, чтобы в школе, например, к нему обращались правильно ("он" или "она"). Такие шаги позволяют свести на нет многие проявления сильного стресса, связанного с ГД.
Никакое гормональное лечение для ребенка не будет рассматриваться до начала полового созревания.
Начало пубертата у детей-трансгендеров обычно связано с ухудшением ГД, и как следствие- появлением целой кучи дополнительных симптомов (депрессия, тревожность, суицидные мысли и попытки). Именно на этом этапе подросткам с подтвержденной ГД могут начать гормональную терапию, которая заключается в торможении полового созревания, обычно с помощью специальных препаратов, блокаторов, подавляющих выработку половых гормонов (1). Обратите внимание, что это по-прежнему у нас в разделе полностью обратимых процедур! Отмена блокаторов тут же приведет к возабновлению полового созревания с того этапа, на котором остановились.
Такая терапия выполняет несколько функций. Во-первых, она физически устраняет очень серьёзный источник перманентного стресса у ребенка. Для ребенка с сильной ГД появление вторичных половых признаков является очень сильным ударом :( Ребенок-трансгендер воспринимает свою растущую грудь как опухоль, может запереться и не выходить из комнаты во время месячных, отказывается раздеваться и смотреть на себя в зеркало, потому что вид собственного тела вызывает у него желание, скажем, отрезать член, потому что ему не место на женском теле).
Во-вторых, приостановка полового созревания позволяет предотвратить необратимые изменения в организме подростка. Грудь, ломка и изменение голоса, адамово яблоко, рост волос на лице, изменение черт лица по мужскому или женскому типу- все это остается навсегда и не может быть изменено ничем, кроме хирургических и косметических процедур. Временное сдерживание пубертата блокерами позволяет избежать гораздо более серьёзных врачебных вмешательств в будущем. Это особенно важно, ИМХО, для банальной безопасности трансгендера. Транс-женщины часто наиболее уязвимы именно из-за того, что со своим голосом и чертами лица предтавляют из себя легкую мишень и для вербальной агрессии и для физической расправы :(
Ну и самое главное, блокеры дают ребенку и его родителям время подумать, взвесить все без боязни "упустить время" и без стресса, связанного с конфликтом между ГД и половым созреванием. Подросток может после нескольких месяцев блокеров решить, что он комфортно будет чувствовать себя в своем биологическом гендере и остановить терапию. Либо решить, что он не хочет изменять свое тело и останется гендерно-неконформным, но при этом без гормонов (Это все вполне реальные случаи, case studies).
Этот этап так же позвояет многим сомневающимся родителям убедиться в серьезности намерений своих детей. Один хорошо знакомый мне подросток 15 лет идет на ежемесячную иньекцию блокера как на плаху, крепко держит мамочку за руку во время укола, хромает три дня (укол весьма болезнен), но при этом просто молится на свой Люпрон и напоминает про дату, чтобы мать не дай бог не забыла :)
Если подросток (при поддержке врачей-эндокринологов, психиатров и социальных работников) решает продолжить коррекционную терапию, следующим этапом для него будет кросс-гормональная терапия. Этот этап называется полу-обратимым, так как некоторые изменения будут обратимыми (например, распределение жировой ткани), а некоторые- нет (голос, грудь). Тут все просто, тестостерон для транс-мужчин, эстроген для транс-женщин. Обычный возрат начала кросс-гормональной терапии в Северной Америке 16 лет, но врачи вместе с ребенком и родителями могут принять решение начать раньше, если ГД слишком явно выражена и очень мешает нормальной жизни подростка. В таком случае польза от терапии перевесит опасения перед ее потенциальным необратимым эффектом (1).
Третий, необратимый этап коррекционной терапии влючает в себя хирургическое вмешательство (мастектомия, пластика половых органов, пластика трахеи). Для несовершеннолетних подростков (В основном, речь идет о мастектомии у транс-мальчиков) этот этап, естественно, возможен с согласия ведущего врача и родителей. Но мне кажется, вы и так понимаете, что мы уже не говорим о том, что "это просто фаза развития и ребенок перерастет". Опять же, важно понимать, что на это идут далеко не все трансгендеры c ГД . Некоторые по личным и идеалогическом причинам отказываются от каких-либо хирургических процедур.
А вот четвертый этап- жизнь в нормальном обществе, которое следует принципу "живи сам и дай жить другому" зависит уже только от нас всех :)
На этом я заканчиваю свой тяжкий гендерный труд. Спасибо, что побудили меня за него взяться :)
Список литературы к этой части:
1: Olson J, Forbes C, Belzer M. Management of the transgender adolescent. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2011 Feb;165(2):171-6
2: Feldman MP, MacCulloch MJ, MacCulloch ML. The aversion therapy treatment of a
heterogeneous group of five cases of sexual deviation. Acta Psychiatr Scand.
1968;44(2):113-23
3: Langer S. J., Martin J. I. How dresses can make you mentally ill: Examining gender identity disorder in children (англ.) // Child and Adolescent Social Work Journal. - 2004. - Vol. 21, no. 1. - P. 5-23.
4: Egan, S., and Perry, D. Gender identity: a multidimensional analysis with implications for psychosocial adjustment (англ.) // Developmental Psychology. - 2001. - Vol. 37, no. 4. - P. 451-463.
5: Yunger, Jennifer L.; Carver, Priscilla R.; Perry, David G. Does Gender Identity Influence Children's Psychological Well-Being? (англ.) // Developmental Psychology. - 2004. - No. 40(4). - P. 572-582
6: De Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA. Clinical management
of gender dysphoria in adolescents. Int J Transgenderism. 2007;9(3):83-94.
7: Holman CW, Goldberg J. Ethical, legal, and psychosocial issues in care of transgender
adolescents. Int J Transgenderism. 2006;9(3/4):95-110.
8: Rosenthal SM. Transgender youth: current concepts. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(4):185-192. doi:10.6065/apem.2016.21.4.185.
9: Delemarre-van de Waal HA, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender
identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology
aspects. Eur J Endocrinol. 2006;155(suppl 1):S131-S137
10: Drummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M, Zucker KJ. A follow-up study of
girls with gender identity disorder. Dev Psychol. 2008;44(1):34-45
11: Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric
children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(12):1413-1423
12: De Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA. Clinical management
of gender dysphoria in adolescents. Int J Transgenderism. 2007;9(3):83-94