Принятие решений #31 // Как случаются эпик фэйлы - Модель швейцарского сыра
Опыт - это имя, которое мы даем собственным ошибкам.
Оскар Уайлд
Каждый совершает ошибки. Кое-кто учится на них в то время, пока остальные повторяют их. Это все, что необходимо знать об ошибках.
Все ошибки можно разделить на несколько типов:
- real mistakes/реальные ошибки (случаются, когда ошибочный процесс выходит из-под контроля);
- black-outs/временные провалы (случаются, когда забывается какая-то часть процесса);
- slip-ups/промахи (случаются, когда правильный процесс завершается некорректно).
Ошибки могут совершаться на трех различных уровнях:
- skill-based/на уровне навыков;
- rule-based/на уровне правил;
- knowledge-based/на уровне знаний.
А также есть много факторов, которые вносят свой вклад в совершение ошибок:
- люди (босс, коллеги, команда, друзья);
- техническая сторона (оборудование, рабочее пространство);
- организационная сторона (задача, которая должна быть выполнена, тайминг);
- внешние влияния (время, экономический климат, настроение, погода).
Наиболее впечатляющая иллюстрация причин и последствий человеческих ошибок - это т.н. модель швейцарского сыра (1990) авторства Джеймса Ризона (James T. Reason). Данная модель сравнивает уровни, на которых возникают ошибки, с ломтиками сыра Эмменталь.
В мире, свободном от ошибок, сыр бы не имел дырок. Но в реальном мире все иначе - каждый пластик сыра содержит в себе много дырок в разных частях кусочка. Представьте, что каждая дырка - это путь для ошибки. Ошибка остается незамеченной или считается несущественной, если она соответствует только одной дырке на одном пластике сыра.
Однако может произойти катастрофа, если несколько проблем/дырок выстроятся в одну линию и тем самым наложатся друг на друга. Это называется кумулятивным эффектом.
Модель может быть использована в медицине или расчета трафика самолетов, в общем везде, где ошибки могут привести к фатальным последствиям.
----------------------------------------------------------------------------
От себя могу привести вот такой пример.
Летом 2012 г. я поехал в Новосибирск забирать свою Шенгенскую визу. Успешно ее получив, я решил покататься на велосипеде по Заельцовскому парку.
Велосипед я взял на месте напрокат. Катался последний раз я несколько лет назад, но разучиться, конечно, не успел.
Очки я не снял. 1 ошибка.
Решил прыгнуть с цепочки трамплинов в сосновом бору без подготовки. 2 ошибка.
На все уговоры так не делать, сделал по-своему. 3 ошибка.
Прыгнул и на третьем трамплине естественным образом влупился на огромной скорости в сосну.
Результат: раскроенное веко (не снял очки), сломаны две руки и велик всмятку. Все наложилось и привело к фатальным последствиям. Вот рентгенограммы.
А вот я - красавец, сразу после посещения врача.
[Посмотреть фото]
Делитесь своими или чужими фэйлами, когда цепочка ошибок приводит к плачевному результату :)
Created with (с) M.Krogerus, R.Tschappeler "The Decision Book", 2011
----------------------------------------------------------------------------
Также почитайте посты:
На пути к будущему анализируй свое прошлое
Как понять, что пора сменить работу?
Кто вы по политическому компасу?
Как запомнить все, что было выучено?
Почему люди курят, хотя знают, что это вредно?
Если вам понравилась эта статья, то, пожалуйста, оцените ее лайком и нажатием на кнопку "Рассказать друзьям"!