Плацебо, ноцебо и дурацебо
Существует масса страшилок, созданных в значительной степени на пустом месте (или, как минимум, крайне преувеличенных) недобросовестными журналистами и блогерами. Можно сказать, что существует целая “индустрия” страха. Из телевизора, радио и Интернета несутся потоки сообщений о вреде генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок, фастфудов, жевательных резинок и всего, что, страшилки ради, можно обозвать страшным для рядового обывателя, но бессмысленным с точки зрения специалиста словом “химия”. Пишут и о вреде пластмассовой, тефлоновой или алюминиевой посуды, мяса, хлеба, кефира, сои, прививок, микроволновых печей, сотовых телефонов, беспроводных сетей, мытья с мылом и магнитных бурь, от которых спасают только специальные шапочки из фольги. Назовите явление и я готов поспорить, что кто-нибудь уже написал о том, как оно плохо сказывается на здоровье человека, если не в первом, то, как минимум, в третьем поколении. Убедить людей в опасности чего бы то ни было достаточно легко, как показывает, например, известная история с дигидроген монооксидом. Иногда маразм доходит до того, что перечисленные факторы относят к методам уничтожения народа по директиве принятой в рамках очередного масонского заговора. Какую цель преследуют люди, тиражирующие необоснованные ужастики, сказать сложно. Пользуясь бритвой Хэнлона (“никогда не приписывайте злому умыслу то, что вполне можно объяснить глупостью“), спишем это на то, что в мире достаточное количество идиотов.
С каждой из страшилок можно долго и подробно разбираться (про пищевые добавки рекомендую почитатать у flavorchemist тут, а про ГМО у меня тут), но в рамках данной статьи мы просто отметим, что подобные ужастики, как правило, основаны не на тщательных научных исследованиях, а на домыслах некомпетентных людей, которые не смогут привести ссылку на научную статью из PubMed в ответ на вопрос “а откуда вы это знаете?”. Думаю для тех, кто трясется при малейшем упоминания буквы “E” будет полезна следующая картинка.
В то же время, опасность самих медийных заявлений об окружающих нас призрачных угрозах, недавно нашла экспериментальное подтверждение - эффект ноцебо. Эффект ноцебо по своей сути противоположен более известному эффекту плацебо, который вместе с ошибочными диагнозами и спонтанными ремиссиями*, чуть более чем полностью объясняет кажущуюся эффективность гомеопатических “лекарств” и множества других средств альтернативной “медицины”. Я упомянул альтернативную “медицину”, но этот термин надо уточнить. Как остроумно подметил Тим Минчин, та медицина, про которую показано, что она работает, называют просто: медицина. Альтернативная медицина - это то, про что известно, что оно не работает, либо точно не известно работает оно или нет. Сюда попадает деятельность всяких целителей, гомеопатов, магов, лечение святой водой, танцы с бубнами, лечение геморроя огурцом, не оторванным от ботвы, и много чего другого.
Так что же такое эффект плацебо? Эффектом плацебо называют явление улучшения здоровья или самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Кроме приёма препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. В ответ на ожидание улучшения самочувствия, мозг пациента вырабатывает определенные вещества, которые вызывают это самое улучшение самочувствия. Механизм этот довольно подробно изучен и описан [1, 2], но останавливаться на нем мы сейчас не будем.
Упрощенная схема действия эффекта плацебо [2].
То, что в некоторых условиях работает именно эффект плацебо, а не сама терапия, проверяют следующим образом: люди случайным образом делятся на две группы, одна получает предполагаемое “лекарство”, а другая получает видимость “лекарства”, например, таблетки-пустышки, если проверяется средство гомеопатии, или укалывание специальными задвигающимися иголками при проверке акупунктуры. По всем внешним признаком плацебо должно быть похоже на “средство”, но предполагаемый ключевой компонент в плацебо отсутствует. Оказывается, что сила эффекта плацебо зависит от способа предоставления плацебо. Например, уколы физраствором действуют сильнее, чем сахарные таблетки, сила действия таблеток зависит от их цвета [3], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказывается об их полезности [4, 5]. Но не стоит считать, что плацебо может помочь при любых заболеваниях, или, что оно может сравниваться с качественными современными лекарственными средствами в своей эффективности (в клинических испытаниях нормальных лекарств требуется, чтобы лекарственный препарат проявил себя лучше, чем плацебо), но в некоторых случаях, плацебо себя зарекомендовало с хорошей стороны, например, для обезболивания.
Довольно интересно про эффект плацебо рассказано в передаче Дарена Брауна “страх и вера”, где показана не очень научная, но очень наглядная демонстрация эффекта “суперплацебо”. Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности некого препарата, избавляющего людей от страхов (на самом деле препарат является пустышкой), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного несуществующего лекарства. Внутри стен “института” актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах разрабатываемого ими (псевдо) средства: все было сделано так, чтобы создать иллюзию серьезности, научности, обоснованности предлагаемого метода лечения. Разумеется, суперплацебо дало супер заметный результат.
Но вернемся к эффекту ноцебо, противоположному эффекту. Впервые эффект ноцебо заинтересовал меня после того, как я прочитал исследование о терапевтическом влиянии молитвы на количество осложнений у людей, переживших операцию на сердце [6]. Пациентов разбили случайным образом на три группы. Пациентам из первой группы сообщили, что за них, возможно, будут молиться (а возможно не будут) и за них молились. Пациентам второй группы тоже сообщили, что за них, возможно, будут молиться, но за них не молились. Пациентам третей группы сказали, что за них совершенно точно будут молиться, и за них действительно молились. Оценивалось количество осложнений у пациентов. Как и следовало ожидать, оказалось, что сама по себе молитва не имеет никакого терапевтического эффекта: люди из первой и второй групп имели примерно одинаковую частоту осложнений. А вот знание о том, что за тебя будут молиться, было ассоциировано с повышенным риском осложнений после операции.
Возможно, повышенный риск осложнений был связан с тем, что пациенты, которым сказали, что за них точно будут молиться, оказались в состоянии стресса (“все так плохо, что за меня уже и молиться начали?”).
Более аккуратно эффект ноцебо был показан в эксперименте, который был опубликован буквально на днях [7]. Людей разбили случайным образом на две группы. Участникам из первой группы показывали фильм о том, что беспроводные сети WiFi опасны для здоровья. Участникам из второй группы показывали фильм о том, что никакой доказанной опасности беспроводных сетей WiFi нет. После этого участников подвергли 15 минутам фальшивого облучения (то есть им сказали, что их облучают WiFi, но на самом деле никакого облучения не было). От несуществующего облучения некоторым участникам стало так плохо, что они попросили прервать эксперимент. Большая часть участников отметила у себя симптомы, которые они связали с несуществующим облучением WiFi, причем среди тех, кто посмотрел фильм об опасностях WiFi, была больше доля участников, которые указали наличие симптомов, вызванных облучением. Таким образом, материалы СМИ, рассказывающие об ужасах явлений, с которыми сталкиваются обыватели, могут негативно сказаться на самочувствии аудитории этих материалов.
Примут ли этот факт к сведению любители попугать надуманными страшилками о вреде всего на свете? Сомневаюсь. Я часто встречал в комментариях к постам о ГМО или о пищевых добавках утверждения пользователей о том, что у кого-то от ГМО живот урчит по особенному, у кого-то несварение от “химии”, плохое самочувствие после употребления глутамата или неприятные ощущения в животе после употребления кока-колы (будто ртути с мышьяком навернули). Обращаюсь к таким комментаторам: а эффект ноцебо вы исключили? Разумеется, СМИ должны сообщать об опасных субстанциях, когда вред от этих субстанций научно доказан и существенно превышает вред от эффекта ноцебо. А вот в этичности распускания слухов о вредности того или иного явления появился дополнительный повод усомниться.
* Говоря о “чудесах” альтернативной “медицины” наряду с эффектом плацебо стоит упомянуть случаи неверно поставленных диагнозов (а иногда специально выдуманных целителями диагнозов) и спонтанные ремиссии, т.е. излечения без внешних вмешательств за счет самого организма (да, у нас есть иммунная система, сформированная миллионами лет эволюции, которая защищает нас от огромного количества болячек). Проиллюстрировать это легко: человек заболел простудой, не лечился, через неделю здоров. Помог ли ему пенек, на котором он сидел во время болезни? Или банан, который он съел? Определить это по одиночному наблюдению невозможно. Это не мешает нам подобно голубям Скиннера демонстрировать склонность к апофении: находить причинно-следственные связи между никак не связанными событиями (если кто-то еще не читал и интересно, я этому явлению новеллу посвятил). Подобные ремиссии (или регрессии) встречаются даже у больных очень серьезными заболеваниями, например, раком [8], хоть и не так часто. Иными словами post hoc ergo propter hoc, “после” не значит “вследствии”, типичная логическая ошибка, совершаемая сторонниками альтернативной медицины (и не только), приписывающим одиночные случаи выздоровления целителям, пустышке или молитве лишь на том основании, что эти воздействия предшествовали улучшению.
1. Zubieta JK, Stohler CS: Neurobiological mechanisms of placebo responses. Ann N Y Acad Sci 2009, 1156:198-210.
2. Pacheco-Lopez G, Engler H, Niemi MB, Schedlowski M: Expectations and associations that heal: Immunomodulatory placebo effects and its neurobiology. Brain Behav Immun 2006, 20(5):430-446.
3. de Craen AJ, Roos PJ, Leonard de Vries A, Kleijnen J: Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996, 313(7072):1624-1626.
4. Bjorkedal E, Flaten MA: Interaction between expectancies and drug effects: an experimental investigation of placebo analgesia with caffeine as an active placebo. Psychopharmacology (Berl) 2011, 215(3):537-548.
5. Purves D AG, Fitzpatrick D: Neuroscience. 2001.
6. Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW, Jr., Jain MK et al: Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer. Am Heart J 2006, 151(4):934-942.
7. Witthoft M, Rubin GJ: Are media warnings about the adverse health effects of modern life self-fulfilling? An experimental study on idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). J Psychosom Res 2013, 74(3):206-212.
8. Papac RJ: Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo 1998, 12(6):571-578.
С каждой из страшилок можно долго и подробно разбираться (про пищевые добавки рекомендую почитатать у flavorchemist тут, а про ГМО у меня тут), но в рамках данной статьи мы просто отметим, что подобные ужастики, как правило, основаны не на тщательных научных исследованиях, а на домыслах некомпетентных людей, которые не смогут привести ссылку на научную статью из PubMed в ответ на вопрос “а откуда вы это знаете?”. Думаю для тех, кто трясется при малейшем упоминания буквы “E” будет полезна следующая картинка.
В то же время, опасность самих медийных заявлений об окружающих нас призрачных угрозах, недавно нашла экспериментальное подтверждение - эффект ноцебо. Эффект ноцебо по своей сути противоположен более известному эффекту плацебо, который вместе с ошибочными диагнозами и спонтанными ремиссиями*, чуть более чем полностью объясняет кажущуюся эффективность гомеопатических “лекарств” и множества других средств альтернативной “медицины”. Я упомянул альтернативную “медицину”, но этот термин надо уточнить. Как остроумно подметил Тим Минчин, та медицина, про которую показано, что она работает, называют просто: медицина. Альтернативная медицина - это то, про что известно, что оно не работает, либо точно не известно работает оно или нет. Сюда попадает деятельность всяких целителей, гомеопатов, магов, лечение святой водой, танцы с бубнами, лечение геморроя огурцом, не оторванным от ботвы, и много чего другого.
Так что же такое эффект плацебо? Эффектом плацебо называют явление улучшения здоровья или самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Кроме приёма препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. В ответ на ожидание улучшения самочувствия, мозг пациента вырабатывает определенные вещества, которые вызывают это самое улучшение самочувствия. Механизм этот довольно подробно изучен и описан [1, 2], но останавливаться на нем мы сейчас не будем.
Упрощенная схема действия эффекта плацебо [2].
То, что в некоторых условиях работает именно эффект плацебо, а не сама терапия, проверяют следующим образом: люди случайным образом делятся на две группы, одна получает предполагаемое “лекарство”, а другая получает видимость “лекарства”, например, таблетки-пустышки, если проверяется средство гомеопатии, или укалывание специальными задвигающимися иголками при проверке акупунктуры. По всем внешним признаком плацебо должно быть похоже на “средство”, но предполагаемый ключевой компонент в плацебо отсутствует. Оказывается, что сила эффекта плацебо зависит от способа предоставления плацебо. Например, уколы физраствором действуют сильнее, чем сахарные таблетки, сила действия таблеток зависит от их цвета [3], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказывается об их полезности [4, 5]. Но не стоит считать, что плацебо может помочь при любых заболеваниях, или, что оно может сравниваться с качественными современными лекарственными средствами в своей эффективности (в клинических испытаниях нормальных лекарств требуется, чтобы лекарственный препарат проявил себя лучше, чем плацебо), но в некоторых случаях, плацебо себя зарекомендовало с хорошей стороны, например, для обезболивания.
Довольно интересно про эффект плацебо рассказано в передаче Дарена Брауна “страх и вера”, где показана не очень научная, но очень наглядная демонстрация эффекта “суперплацебо”. Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности некого препарата, избавляющего людей от страхов (на самом деле препарат является пустышкой), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного несуществующего лекарства. Внутри стен “института” актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах разрабатываемого ими (псевдо) средства: все было сделано так, чтобы создать иллюзию серьезности, научности, обоснованности предлагаемого метода лечения. Разумеется, суперплацебо дало супер заметный результат.
Но вернемся к эффекту ноцебо, противоположному эффекту. Впервые эффект ноцебо заинтересовал меня после того, как я прочитал исследование о терапевтическом влиянии молитвы на количество осложнений у людей, переживших операцию на сердце [6]. Пациентов разбили случайным образом на три группы. Пациентам из первой группы сообщили, что за них, возможно, будут молиться (а возможно не будут) и за них молились. Пациентам второй группы тоже сообщили, что за них, возможно, будут молиться, но за них не молились. Пациентам третей группы сказали, что за них совершенно точно будут молиться, и за них действительно молились. Оценивалось количество осложнений у пациентов. Как и следовало ожидать, оказалось, что сама по себе молитва не имеет никакого терапевтического эффекта: люди из первой и второй групп имели примерно одинаковую частоту осложнений. А вот знание о том, что за тебя будут молиться, было ассоциировано с повышенным риском осложнений после операции.
Возможно, повышенный риск осложнений был связан с тем, что пациенты, которым сказали, что за них точно будут молиться, оказались в состоянии стресса (“все так плохо, что за меня уже и молиться начали?”).
Более аккуратно эффект ноцебо был показан в эксперименте, который был опубликован буквально на днях [7]. Людей разбили случайным образом на две группы. Участникам из первой группы показывали фильм о том, что беспроводные сети WiFi опасны для здоровья. Участникам из второй группы показывали фильм о том, что никакой доказанной опасности беспроводных сетей WiFi нет. После этого участников подвергли 15 минутам фальшивого облучения (то есть им сказали, что их облучают WiFi, но на самом деле никакого облучения не было). От несуществующего облучения некоторым участникам стало так плохо, что они попросили прервать эксперимент. Большая часть участников отметила у себя симптомы, которые они связали с несуществующим облучением WiFi, причем среди тех, кто посмотрел фильм об опасностях WiFi, была больше доля участников, которые указали наличие симптомов, вызванных облучением. Таким образом, материалы СМИ, рассказывающие об ужасах явлений, с которыми сталкиваются обыватели, могут негативно сказаться на самочувствии аудитории этих материалов.
Примут ли этот факт к сведению любители попугать надуманными страшилками о вреде всего на свете? Сомневаюсь. Я часто встречал в комментариях к постам о ГМО или о пищевых добавках утверждения пользователей о том, что у кого-то от ГМО живот урчит по особенному, у кого-то несварение от “химии”, плохое самочувствие после употребления глутамата или неприятные ощущения в животе после употребления кока-колы (будто ртути с мышьяком навернули). Обращаюсь к таким комментаторам: а эффект ноцебо вы исключили? Разумеется, СМИ должны сообщать об опасных субстанциях, когда вред от этих субстанций научно доказан и существенно превышает вред от эффекта ноцебо. А вот в этичности распускания слухов о вредности того или иного явления появился дополнительный повод усомниться.
* Говоря о “чудесах” альтернативной “медицины” наряду с эффектом плацебо стоит упомянуть случаи неверно поставленных диагнозов (а иногда специально выдуманных целителями диагнозов) и спонтанные ремиссии, т.е. излечения без внешних вмешательств за счет самого организма (да, у нас есть иммунная система, сформированная миллионами лет эволюции, которая защищает нас от огромного количества болячек). Проиллюстрировать это легко: человек заболел простудой, не лечился, через неделю здоров. Помог ли ему пенек, на котором он сидел во время болезни? Или банан, который он съел? Определить это по одиночному наблюдению невозможно. Это не мешает нам подобно голубям Скиннера демонстрировать склонность к апофении: находить причинно-следственные связи между никак не связанными событиями (если кто-то еще не читал и интересно, я этому явлению новеллу посвятил). Подобные ремиссии (или регрессии) встречаются даже у больных очень серьезными заболеваниями, например, раком [8], хоть и не так часто. Иными словами post hoc ergo propter hoc, “после” не значит “вследствии”, типичная логическая ошибка, совершаемая сторонниками альтернативной медицины (и не только), приписывающим одиночные случаи выздоровления целителям, пустышке или молитве лишь на том основании, что эти воздействия предшествовали улучшению.
1. Zubieta JK, Stohler CS: Neurobiological mechanisms of placebo responses. Ann N Y Acad Sci 2009, 1156:198-210.
2. Pacheco-Lopez G, Engler H, Niemi MB, Schedlowski M: Expectations and associations that heal: Immunomodulatory placebo effects and its neurobiology. Brain Behav Immun 2006, 20(5):430-446.
3. de Craen AJ, Roos PJ, Leonard de Vries A, Kleijnen J: Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996, 313(7072):1624-1626.
4. Bjorkedal E, Flaten MA: Interaction between expectancies and drug effects: an experimental investigation of placebo analgesia with caffeine as an active placebo. Psychopharmacology (Berl) 2011, 215(3):537-548.
5. Purves D AG, Fitzpatrick D: Neuroscience. 2001.
6. Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW, Jr., Jain MK et al: Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer. Am Heart J 2006, 151(4):934-942.
7. Witthoft M, Rubin GJ: Are media warnings about the adverse health effects of modern life self-fulfilling? An experimental study on idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). J Psychosom Res 2013, 74(3):206-212.
8. Papac RJ: Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo 1998, 12(6):571-578.