Белоостров - II, или Все беды будут в гости к нам
Этот журнал задумывался вовсе не так. Меньше всего я думал о том, что придется разбирать здесь грехи системы и ошибки своих коллег, приведшие к нежелательным последствиям. Увы, посты о железнодорожной романтике оказались задавлены этими разборами. Как бы сделать так, чтобы поводов для них было поменьше, а мы с вами больше читали "о железной дороге - с любовью"?
Как и следовало из названия предыдущего материала (Белоостров I), должен быть и второй. Держите.
Краткое содержание предыдущей части: по станции Белоостров допущен проезд запрещающего сигнала машинистом электропоезда. В результате два с половиной вагона электрички сходят с рельсов на сбрасывающем остряке, являющемся альтернативой выезду на путь, занятый другим поездом. Машинист, безусловно, виноват, но вот настолько ли, насколько его пытаются таковым выставить? На прямое нарушение ПТЭ (правила технической эксплуатации, основной технологический документ в РЖД) машиниста обязал инструктаж, проведенный работодателем: машинист превысил скорость и отключил прием сигналов с пути локомотивным прибором безопасности. Необходимость в превышении скорости и отключении приема кодирования вызвана тем, что предприятие, на котором традиционно на работника наплевать, не осмелилось перечить технически невыполнимой телеграмме о проследовании ремонтируемого участка пути по другому маршруту с установленной скоростью при опущенных токоприемниках. Дежурная по станции завершила «подготовку» проезда, не предупредив машиниста о запрещающем сигнале и введя его в заблуждение относительно показания светофора информацией о скорости движения и необходимости опустить токоприемники.
Зеленая стрелка - докуда мог двигаться электропоезд. Красная линия - стоп. Слева от красной линии - выходной светофор, проезд которого и допущен.
Глава центральной моторвагонной дирекции разослал по всем моторвагонным депо страны телеграмму. Как и в случае со скатыванием в Кунцево-1, уместно предположить, что в документе содержалась информация о причинах произошедшего и предписывались мероприятия, направленные на недопущение подобного в дальнейшем.
Увы. Как я уже отмечал в предыдущей статье, большая часть нарушений отнесена на бригаду. Отмечены нарушения, касающиеся документооборота - телеграмма о предоставлении «окна» пришла к графисту депо, минуя руководство, да еще и с нарушением сроков. О том, что перед поездкой никто не напомнил машинисту о том, что он поедет в кривой с ограниченной видимостью сигнала при выключенном кодировании - ни слова.
Какие же меры главному моторвагоннику страны видятся действенными, чтобы этот случай положил конец проездам запрещающих сигналов подопечными? Первое - внеочередной инструктаж. Что ж, святое дело. Затем - провести рабочие собрания. Забыли добавить - «на которых заклеймить нарушителей позором». Вы будете смеяться, но «планерные совещания» и «рабочие собрания» на сети дорог - вовсе не атавизм. Машинистов загоняют туда с ночи, администрация проводит там часть полноценного рабочего времени. Большая часть этих планерок - демонстрация слайдов с экономическими показателями, которые, как вы понимаете, машинисту до лампочки. При этом для общения с бригадами у администрации есть папка инструктажа, а у бригад для общения с администрацией - «Книга замечаний машинистов» и рапорт в свободной форме. Вспоминаем процессный подход: если несколько параллельных процессов дают одинаковые выходные данные, то, скорее всего, можно оставить лишь один процесс.
Синяя стрелка - куда электричка должна была поехать. Красная - куда она поехала. Черная стрелка указывает на сбрасывающий остряк.
Далее даются указания о выверке электронных карт (ошибки карты, как мы знаем, в нашем случае не было), о проведении техзанятий, о запрете отключения токоприемных катушек командой К-799 (прямой запрет на отключение исправно действующих приборов безопасности и вмешивание в их работу содержится в ПТЭ - опять параллельный процесс?).
Не забыт и командно-инструкторский состав, которому предписано проверить регламент переговоров, порядок подъезда к запрещающим сигналам, в том числе - наблюдением "с поля", и т.п. Но во-первых, такие проверки и так должны проводиться, а во-вторых, мы знаем, что машинист по целому ряду причин не обратил внимания на запрещающий сигнал. Откуда взялась необходимость проверять порядок к подъезда к нему? А уж смотреть из кустов, как машинист выполняет подъезд к запрещающему сигналу - это вообще за гранью понимания: наш КЛУБ-У все прекрасно регистрирует. Снова параллельный процесс с одними и теми же выходными данными.
Здесь видны следы на переезде, куда выкатилась электричка по земле.
В телеграмме есть еще несколько рутинных пунктов, не буду вас ими утомлять. Вывод, к сожалению, такой же, как и после Кунцево-1: ни одно мероприятие не направлено на то, чтобы надежно запереть ворота от подобных бед. По всем мероприятиям будут предоставлены отчеты о выполнении, инженеры нарисуют десятки карт риска и вставят их в сотни презентаций, но машинист об этих мероприятиях, скорее всего, даже не узнает.
Не буду утомлять вас и анализом по методу "Пять Почему", который мы с вами использовали после Кунцево-1: причины проезда мы разобрали в предыдущей статье, корректирующие действия увидели только что. Мимо.
После допущенного проезда прошло несколько разборов на разных уровнях. Наказаны многие. Наказание - это, прежде всего, наказ: «ты ошибся, не делай так больше». Давайте посмотрим, тех ли и за то ли наказали.
Машинист с помощником, как я уже говорил в предыдущей статье, по собственным заявлениям переведены на нижестоящие должности. Снять их своим приказом администрация не осмелилась - показатели. При всей легкости, с которой в этом депо снимают с должности, это снятие - справедливое.
Следующий уровень - машинист-инструктор колонны. Ему - выговор. Открываем положение о машинисте-инструкторе, пункт 2.12: «Машинист-инструктор несет ответственность за нарушение, допущенное локомотивной бригадой прикрепленной колонны только в том случае, если им было допущено нарушение сроков проведения КП, ЦП (речь о видах поездок - прим. авт.) или профилактической работы ... ». Лично зная этого машиниста-инструктора, я и в страшном сне не могу предположить, что он со своей педантичностью мог что-то не провести с бригадой. Абсолютно незаслуженное взыскание. Добавить к этому можно лишь то, что инструктор сам никаких решений на уровне депо не принимает, он исполняет то, что записано в уже упоминавшемся положении, и то, что обяжет сделать зам по эксплуатации.
Скриншот с сайте телекомпании НТВ в день проезда
Два машиниста-инструктора освобождены от своих должностей. Один из них, по обучению, написал тот самый порядок проследования по восьмому пути ст. Белоостров с превышением скорости и отключением одной из важнейших функций прибора безопасности (для фанатов напомню, что машинисту предписывалось ввести в КЛУБ-У команду К-799, отключающую функцию распознавания сигнала с пути). Несмотря на наличие временного повышения скорости со стороны дистанции пути, он не мог не знать, что это - прерогатива начальника дороги. Не мог он и не знать о том, что именно из-за введения в КЛУБ-У команды К-799 был допущен проезд входного сигнала на станции Рачи Дальневосточной дороги 4 мая. Своим инструктажем он напрямую подтолкнул бригаду к нарушению.
Вина второго инструктора в том, что он провел этот инструктаж. И его тоже ничего не насторожило.
Выговор получил начальник центра расшифровки. Вина его в том, что подобным образом поезда следовали не первый день, а его подчиненными - техниками-расшифровщиками - нарушение выявлено не было. Напомню, инструктаж предписывал именно такие действия.
А вот дальше - чудеса. На своих должностях остались и зам по эксплуатации (следующее звено за машинистами-инструкторами) и сам начальник депо. Зам по эксплуатации на одном из разборов заявил, что на момент отработки телеграммы находился в отпуске, и не знал, каким образом она отработана. На мой взгляд, если это правда, а не попытка увильнуть от ответственности за несколько дней до пенсии, то за такое уже нужно снимать - а как же дела у «иошника» принимались? Второй момент - от выхода из отпуска до проезда прошло две недели. И все это время - «не в курсе»?
О том, что не в курсе был начальник депо, не поверю ни за что. Должен, обязан (нет, даже так: ОБЯЗАН) быть в курсе. Он вместе со своим замом получил по выговору.
Чудеса на этом не заканчиваются. Над депо есть региональная (Октябрьская) моторвагонная дирекция. Ее начальнику, бывшему начальнику этого депо, предложено написать по собственному. Конечно, вина его в допущенном проезде есть, но она опосредована теми звеньями, о которых мы говорили выше. Получаются какие-то двойные стандарты: уж если снимать, так всех, если ограничиться выговорами - так тоже всем.
По имеющейся информации, уволена дежурная по станции и начальник станции (здесь могу ошибаться, ибо документов дирекции по управлению движением не видел; информация со слов причастных). Ну действия дежурной мы рассмотрели подробно, а вот вина начальника станции в том, что, согласно ТРА (техническо-распорядительному акту) станции восьмой путь, являющийся боковым, указан как главный. А раз так, то требования к видимости выходного сигнала совсем иные (он должен быть виден за 400 метров по главному пути и за 200 - с бокового). Конечно, в сильной кривой выполнить требования, относящиеся к главному пути, невозможно.
Фото с сайта телекомпании НТВ
Возможно, еще кому-то из имеющих отношение к случившемуся оказаны знаки внимания. Я - машинист (как известно, бывших машинистов не бывает), и поэтому основное мое внимание приковано к тому, что творится в моей родной стихии. К сожалению, выводы неутешительные.
Хотелось бы обратить внимание на еще один момент. Федеральный «Гудок» полтора года назад сообщил, что предприятие сертифицировано по СМБД (система менеджмента безопасности движения). Полученный впервые в конце 2016 года сертификат удостоверял, что эту самую безопасность предприятие гарантирует. Годом позже прошла ресертификация, подтвердившая действие документа, который действовал и на момент проезда.
Как мы увидели, цена полученного сертификата - ломаный грош. Не побоюсь предположить, что и всей СМБД, и вот почему: когда я вынужден был вернуться в депо помощником машиниста, я разговаривал с коллегами об этой сертификации. Товарищи крутили пальцем у виска: «А нам-то это зачем?».
P.S. Обсуждали недавно этот случай с одним первоклассным машинистом с моего родного Витебского хода. Коллега - возмущен: в нашем депо в кои-то веки допущен проезд, не где-то у черта на куличиках, а у нас, на соседнем ходу! - а подробных материалов - нет, только общие телеграммы. Здесь бы администрации приложить все усилия, чтобы разжевать, растолковать машинистам, в чем была ошибка коллеги - нет, скинули «телеги» и успокоились.
Безопасности вам, пассажиры.
И еще раз ссылочку на первую статью о сходе в Белоострове: здесь.
Окончание (надеюсь) темы здесь.
Как и следовало из названия предыдущего материала (Белоостров I), должен быть и второй. Держите.
Краткое содержание предыдущей части: по станции Белоостров допущен проезд запрещающего сигнала машинистом электропоезда. В результате два с половиной вагона электрички сходят с рельсов на сбрасывающем остряке, являющемся альтернативой выезду на путь, занятый другим поездом. Машинист, безусловно, виноват, но вот настолько ли, насколько его пытаются таковым выставить? На прямое нарушение ПТЭ (правила технической эксплуатации, основной технологический документ в РЖД) машиниста обязал инструктаж, проведенный работодателем: машинист превысил скорость и отключил прием сигналов с пути локомотивным прибором безопасности. Необходимость в превышении скорости и отключении приема кодирования вызвана тем, что предприятие, на котором традиционно на работника наплевать, не осмелилось перечить технически невыполнимой телеграмме о проследовании ремонтируемого участка пути по другому маршруту с установленной скоростью при опущенных токоприемниках. Дежурная по станции завершила «подготовку» проезда, не предупредив машиниста о запрещающем сигнале и введя его в заблуждение относительно показания светофора информацией о скорости движения и необходимости опустить токоприемники.
Зеленая стрелка - докуда мог двигаться электропоезд. Красная линия - стоп. Слева от красной линии - выходной светофор, проезд которого и допущен.
Глава центральной моторвагонной дирекции разослал по всем моторвагонным депо страны телеграмму. Как и в случае со скатыванием в Кунцево-1, уместно предположить, что в документе содержалась информация о причинах произошедшего и предписывались мероприятия, направленные на недопущение подобного в дальнейшем.
Увы. Как я уже отмечал в предыдущей статье, большая часть нарушений отнесена на бригаду. Отмечены нарушения, касающиеся документооборота - телеграмма о предоставлении «окна» пришла к графисту депо, минуя руководство, да еще и с нарушением сроков. О том, что перед поездкой никто не напомнил машинисту о том, что он поедет в кривой с ограниченной видимостью сигнала при выключенном кодировании - ни слова.
Какие же меры главному моторвагоннику страны видятся действенными, чтобы этот случай положил конец проездам запрещающих сигналов подопечными? Первое - внеочередной инструктаж. Что ж, святое дело. Затем - провести рабочие собрания. Забыли добавить - «на которых заклеймить нарушителей позором». Вы будете смеяться, но «планерные совещания» и «рабочие собрания» на сети дорог - вовсе не атавизм. Машинистов загоняют туда с ночи, администрация проводит там часть полноценного рабочего времени. Большая часть этих планерок - демонстрация слайдов с экономическими показателями, которые, как вы понимаете, машинисту до лампочки. При этом для общения с бригадами у администрации есть папка инструктажа, а у бригад для общения с администрацией - «Книга замечаний машинистов» и рапорт в свободной форме. Вспоминаем процессный подход: если несколько параллельных процессов дают одинаковые выходные данные, то, скорее всего, можно оставить лишь один процесс.
Синяя стрелка - куда электричка должна была поехать. Красная - куда она поехала. Черная стрелка указывает на сбрасывающий остряк.
Далее даются указания о выверке электронных карт (ошибки карты, как мы знаем, в нашем случае не было), о проведении техзанятий, о запрете отключения токоприемных катушек командой К-799 (прямой запрет на отключение исправно действующих приборов безопасности и вмешивание в их работу содержится в ПТЭ - опять параллельный процесс?).
Не забыт и командно-инструкторский состав, которому предписано проверить регламент переговоров, порядок подъезда к запрещающим сигналам, в том числе - наблюдением "с поля", и т.п. Но во-первых, такие проверки и так должны проводиться, а во-вторых, мы знаем, что машинист по целому ряду причин не обратил внимания на запрещающий сигнал. Откуда взялась необходимость проверять порядок к подъезда к нему? А уж смотреть из кустов, как машинист выполняет подъезд к запрещающему сигналу - это вообще за гранью понимания: наш КЛУБ-У все прекрасно регистрирует. Снова параллельный процесс с одними и теми же выходными данными.
Здесь видны следы на переезде, куда выкатилась электричка по земле.
В телеграмме есть еще несколько рутинных пунктов, не буду вас ими утомлять. Вывод, к сожалению, такой же, как и после Кунцево-1: ни одно мероприятие не направлено на то, чтобы надежно запереть ворота от подобных бед. По всем мероприятиям будут предоставлены отчеты о выполнении, инженеры нарисуют десятки карт риска и вставят их в сотни презентаций, но машинист об этих мероприятиях, скорее всего, даже не узнает.
Не буду утомлять вас и анализом по методу "Пять Почему", который мы с вами использовали после Кунцево-1: причины проезда мы разобрали в предыдущей статье, корректирующие действия увидели только что. Мимо.
После допущенного проезда прошло несколько разборов на разных уровнях. Наказаны многие. Наказание - это, прежде всего, наказ: «ты ошибся, не делай так больше». Давайте посмотрим, тех ли и за то ли наказали.
Машинист с помощником, как я уже говорил в предыдущей статье, по собственным заявлениям переведены на нижестоящие должности. Снять их своим приказом администрация не осмелилась - показатели. При всей легкости, с которой в этом депо снимают с должности, это снятие - справедливое.
Следующий уровень - машинист-инструктор колонны. Ему - выговор. Открываем положение о машинисте-инструкторе, пункт 2.12: «Машинист-инструктор несет ответственность за нарушение, допущенное локомотивной бригадой прикрепленной колонны только в том случае, если им было допущено нарушение сроков проведения КП, ЦП (речь о видах поездок - прим. авт.) или профилактической работы ... ». Лично зная этого машиниста-инструктора, я и в страшном сне не могу предположить, что он со своей педантичностью мог что-то не провести с бригадой. Абсолютно незаслуженное взыскание. Добавить к этому можно лишь то, что инструктор сам никаких решений на уровне депо не принимает, он исполняет то, что записано в уже упоминавшемся положении, и то, что обяжет сделать зам по эксплуатации.
Скриншот с сайте телекомпании НТВ в день проезда
Два машиниста-инструктора освобождены от своих должностей. Один из них, по обучению, написал тот самый порядок проследования по восьмому пути ст. Белоостров с превышением скорости и отключением одной из важнейших функций прибора безопасности (для фанатов напомню, что машинисту предписывалось ввести в КЛУБ-У команду К-799, отключающую функцию распознавания сигнала с пути). Несмотря на наличие временного повышения скорости со стороны дистанции пути, он не мог не знать, что это - прерогатива начальника дороги. Не мог он и не знать о том, что именно из-за введения в КЛУБ-У команды К-799 был допущен проезд входного сигнала на станции Рачи Дальневосточной дороги 4 мая. Своим инструктажем он напрямую подтолкнул бригаду к нарушению.
Вина второго инструктора в том, что он провел этот инструктаж. И его тоже ничего не насторожило.
Выговор получил начальник центра расшифровки. Вина его в том, что подобным образом поезда следовали не первый день, а его подчиненными - техниками-расшифровщиками - нарушение выявлено не было. Напомню, инструктаж предписывал именно такие действия.
А вот дальше - чудеса. На своих должностях остались и зам по эксплуатации (следующее звено за машинистами-инструкторами) и сам начальник депо. Зам по эксплуатации на одном из разборов заявил, что на момент отработки телеграммы находился в отпуске, и не знал, каким образом она отработана. На мой взгляд, если это правда, а не попытка увильнуть от ответственности за несколько дней до пенсии, то за такое уже нужно снимать - а как же дела у «иошника» принимались? Второй момент - от выхода из отпуска до проезда прошло две недели. И все это время - «не в курсе»?
О том, что не в курсе был начальник депо, не поверю ни за что. Должен, обязан (нет, даже так: ОБЯЗАН) быть в курсе. Он вместе со своим замом получил по выговору.
Чудеса на этом не заканчиваются. Над депо есть региональная (Октябрьская) моторвагонная дирекция. Ее начальнику, бывшему начальнику этого депо, предложено написать по собственному. Конечно, вина его в допущенном проезде есть, но она опосредована теми звеньями, о которых мы говорили выше. Получаются какие-то двойные стандарты: уж если снимать, так всех, если ограничиться выговорами - так тоже всем.
По имеющейся информации, уволена дежурная по станции и начальник станции (здесь могу ошибаться, ибо документов дирекции по управлению движением не видел; информация со слов причастных). Ну действия дежурной мы рассмотрели подробно, а вот вина начальника станции в том, что, согласно ТРА (техническо-распорядительному акту) станции восьмой путь, являющийся боковым, указан как главный. А раз так, то требования к видимости выходного сигнала совсем иные (он должен быть виден за 400 метров по главному пути и за 200 - с бокового). Конечно, в сильной кривой выполнить требования, относящиеся к главному пути, невозможно.
Фото с сайта телекомпании НТВ
Возможно, еще кому-то из имеющих отношение к случившемуся оказаны знаки внимания. Я - машинист (как известно, бывших машинистов не бывает), и поэтому основное мое внимание приковано к тому, что творится в моей родной стихии. К сожалению, выводы неутешительные.
Хотелось бы обратить внимание на еще один момент. Федеральный «Гудок» полтора года назад сообщил, что предприятие сертифицировано по СМБД (система менеджмента безопасности движения). Полученный впервые в конце 2016 года сертификат удостоверял, что эту самую безопасность предприятие гарантирует. Годом позже прошла ресертификация, подтвердившая действие документа, который действовал и на момент проезда.
Как мы увидели, цена полученного сертификата - ломаный грош. Не побоюсь предположить, что и всей СМБД, и вот почему: когда я вынужден был вернуться в депо помощником машиниста, я разговаривал с коллегами об этой сертификации. Товарищи крутили пальцем у виска: «А нам-то это зачем?».
P.S. Обсуждали недавно этот случай с одним первоклассным машинистом с моего родного Витебского хода. Коллега - возмущен: в нашем депо в кои-то веки допущен проезд, не где-то у черта на куличиках, а у нас, на соседнем ходу! - а подробных материалов - нет, только общие телеграммы. Здесь бы администрации приложить все усилия, чтобы разжевать, растолковать машинистам, в чем была ошибка коллеги - нет, скинули «телеги» и успокоились.
Безопасности вам, пассажиры.
И еще раз ссылочку на первую статью о сходе в Белоострове: здесь.
Окончание (надеюсь) темы здесь.