Эпидемиологические исследования о вреде курения, или о необыкновенной канцерогенности помады
В верхнее тематическое оглавление
Тематическое оглавление (Учебно-методическое (что там у компьютера внутри и как с ним бороться))
предыдущее по теме…………………………………
следующее по теме
предыдущее по другим темам……………
следующее по другим темам
Врач: "В общем, батенька, побольше себя
берегите, не напрягайтесь, отдыхайте".
Пациент: "Доктор, но еще вчера, когда
я у Вас был, Вы мне сказали, чтобы я
делал зарядку, бегал и закаливался?!"
Врач: "Ах, батенька, Вы просто не
представляете, как быстро развивается
медицинская наука"
Известный врачебный анекдот
А теперь обратимся к истокам, то есть к эпидемиологическим исследованиям, которые выявили связь курения и риска заболевания раком легкого.
В первой половине 20 века были отдельные работы, которые указывали на возможную связь между курением и раком легкого. Одним из первых эпидемиологических признаков, который приводился в пользу этой гипотезы, была большая заболеваемость мужчин, чем женщин (а мужчины курят больше). Однако эти гипотезы не привлекали всеобщего внимания до 1950 года, когда в мае журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA) не опубликовал две статьи на эту тему.
При первом исследовании использовалась анкета для опроса лиц относительно курения. Опрошены были 684 (644 мужчин и 40 женщин) больных с гистологически подтвержденным раком легкого и, в качестве контроля, 780 анкет на мужчин и 522 на женщин, лечившихся в других отделениях больниц. К ним также были добавлены 100 анкет на больных раком легкого и 186 больных с другими диагнозами, которых опрашивали в 2 больницах исследователи, не имевшие медицинского образования и не знавшие о диагнозе.
В приведенной ниже таблице первая колонка - интенсивность курения, во второй - доля больных раком легкого мужчин, отнесших себя к этой группе, во второй - доля мужчин из контрольной группы, отнесшей себя к этой группе. Всего в работу пошли 605 больных курящей группы и 730 некурящей.
Интенсивность курения Доля среди курящих Доля среди некурящих
менее 1 сигареты в день 1,3% 14,6 %
1-9 сигарет в день 2,3% 11,5%
10-15 сигарет в день 10,1% 19%
16-20 сигарет в день 35,2% 35,6%
21-34 сигареты в день 30,9% 11,5%
Более 35 сигареты в день 20,3% 7,6%
При первом взгляде данные впечатляют и говорят о том, что курение является сильным фактором риска.
Но из результата опроса следует также, что даже не болевшие раком американцы в среднем выкуривали по пачке в день. Поэтому непонятно, с чего бы сейчас, когда курят значительно меньше, болеют раком больше.
Кроме того, в самой работе были существенные методические ошибки. Больные из разных групп опрашивались разными интервьюерами, а также были из разных больниц и, следовательно, могли принадлежать к разным социальным слоям.
Во втором исследовании данные брались из документации одной онкобольницы, где сбор данных о курении включался в анамнез начиная с 1938 года. После стандартизации на возраст курильщики сигарет из случаев рака легкого (236 случаев) составляли 66%, при других видах рака (666 случаев) - 48%, для неопухолевых заболеваний легкого (124 случая) - 53% и для прочих нераковых заболеваний (481 случай) - 44%.
Данные по доли курящих в группе раковых больных достоверно превышают доли курящих в других группах, однако сами изменения соотношения долей невелики. Поэтому данные этого исследования противоречат данным первого исследования.
Эти и ряд других исследований типа «случай-контроль» давали наличие связи между курением и раком легкого, но из-за методики сбора данных надежность полученных соотношений не выдерживали критики. Кроме того, исследование такого типа не дает возможности оценить силу влияния факта курения на вероятность заболевания.
Далее были проведены другие исследования, в том числе и когортные. Например, около 6 тысяч британских врачей были разосланы анкеты об их курении, после чего отслеживалась статистика о причинах их смерти.
Кратко подводя итог, можно сделать следующие выводы:
1. курение статистически связано с заболеваемостью раком
2. повышение вероятности онкозаболевания очень сильно связано с интенсивностью курения
3. повышение вероятности онкозаболевания очень сильно связано со способом курения. Самый вредный - это и самый распространенный, то есть курение сигарет. Другие виды курения либо вообще не дают статистически определимых повышений вероятности заболевания, либо повышают его незначительно
4. Разные исследования дают совершенно различные, несопоставимые результаты по дополнительному риску онкозаболеваний, связанных с курением
5. Обобщенные данные говорят о том, что повышение риска есть, но не столь катастрофическое. Например, по данным МАИР (цит. по В.Д. Беляков. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. Москва, Медицина, 1995 г.) повышение риска рака легкого у курильщика составляет 80% от исходного.
Еще одна методическая тонкость, которую нужно учитывать при критическом анализе имеющихся статистических данных, связана с современной издательской политикой в области медицинских научных данных. Приведу пример.
Пусть, например, ряд медиков, ищущих новые подходы к лечению сахарного диабета, решили посмотреть с утра тот бред, который несет Малахов, и решили провести клинические испытания эффективности лечения при помощи употребления концентрированной мочи внутрь. Пусть 99 групп получили отрицательные результаты и отнесли статьи об этом в медицинские журналы - их статьи останутся неопубликованными, так как отрицательные результаты журналы не берут. Пусть одна группа получила за счет случайных флюктуаций достоверный (с p=0,01) результат - и все, статья публикуется, ее все читают, и веселая жизнь диабетикам обеспечена.
Кроме просто ложно достоверных результатов, которыми забита современная медицина, такая практика смещает оценку факторов риска в сторону их усиления. Приведем пример.
Пусть в когортное исследование взято 50 тысяч человек, они обследованы на предмет курения, его способа и интенсивности, и далее в течение 10 лет собираются данные об из дальнейшей судьбе. При современных российских данных из них около 300 заболеет раком легкого. Пусть в первую сравниваемую группу попадет 100 случаев рака, а во вторую - 200. Тогда статистическая погрешность частоты заболевания для первой группы составит около 10%, для второй - около 7%, а статистическая погрешность относительного риска заболевания в двух группах составит около 12%.
Пусть истинное отношение рисков составляет 1,3. Тогда большая часть таких исследований даст относительный риск в пределах от 1,06 до 1,54. Риски с отношением менее 1,24 будут признаны не отличающимися достоверно от единичного и, как результат, такие работы не будут опубликованы. В результате известные исследования дадут разброс от 1,24 до 1,54, то есть суммарная оценка риска будет 1,39.
Если в когортном исследовании будет меньшее количество обследуемых или большее количество сравниваемых подгрупп, то подобное смещение будет еще больше.
Вторая методическая тонкость связана с интерпретацией статистической связи как причинно-следственной. Приведу пример.
Пусть мне пришла в голову мысль, что губная помада - сильный канцероген (а действительно, из какой химической дряни ее делают?). Я провожу статистическое исследование и быстро выясняю, что использование губной помады многократно увеличивает риск заболевания раком шейки матки.
В данном случае догадаться о причинах статистической связи нетрудно. Слава Богу, в современной России мужчины еще значительно реже пользуются губной помадой, чем женщины, и не научились болеть раком шейки матки вследствие ее отсутствия. Однако в тех случаях, когда ответ не столь очевиден, легко можно промахнуться.
Например, в России в 70х годах проводили исследование о связи курения и заболевания гипертонической болезнью. Выяснили, что у женщин курение повышает риск заболевания, а у мужчин, наоборот, снижает.
Причина этих странных результатов следующая. Хорошо известно, что заболеваемость гипертонией значительно повышается с возрастом. В то время среди женщин больше курили пожилые, те, кто начали курить в войну. Среди мужчин, наоборот, больше курила молодежь.
Поэтому интерпретация статистических результатов как причинно-следственных - дело тонкое. Могут быть скрытые факторы, вызывающие заболевание и сцепленные с гипотетическим фактором риска. В результате будет получена статистическая связь, хотя причинно-следственной не было.
В оглавление эссе - туды: http://uborshizzza.livejournal.com/15859.html